SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA PROGRAM BANTUAN PRESIDEN

BAGI PELAKU USAHA MIKRO (BPUM) DI KOTA BANDUNG TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor KTP : ……………………………………………………………………………

Nama Lengkap Sesuai KTP : ……………………………………………………………………………

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………

Kelurahan : ……………………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………………

Nomor Telepon HP/WA : ……………………………………………………………………………

Nama Usaha : ……………………………………………………………………………

Alamat Usaha : ……………………………………………………………………………

Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………

(Kekayaan bersih/Aset (tidak termasuk tanah dan bangunan di bawah 50 Juta, omset usaha di bawah 300 juta/tahun termasuk pedagang asongan, pedagang
keliling, warung dan sebagainya)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki eKTP dan Kartu Keluarga Kota Bandung;
2. Usaha yang dijalankan tidak berbadan hukum;
3. Merupakan pelaku usaha di Kota Bandung yang tercatat di Kelurahan setempat;
4. Tidak termasuk penerima bantuan permodalan atau sedang mengakses bantuan permodalan
Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan atau Pemerintah Kota;
5. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan bantuan;
6. Usaha yang dijalankan bukan merupakan bidang industri dan atau manufaktur;
7. Memiliki rekening tabungan dengan saldo rekening kurang dari Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah)
pada bulan Juni 2020;
8. Tidak pernah dipungut biaya dan atau diminta oleh siapapun untuk membayar sejumlah uang dan
atau barang dan atau jasa apapun yang dikategorikan sebagai suap atau gratifikasi; dan
9. Bersedia melengkapi foto sarana kegiatan usaha atau tempat usaha

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan bantuan program bagi pelaku usaha mikro mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ……………………….. 2020

Mengetahui, Calon Penerima Bantuan
Ketua RT ....

Materai 6.000,-

……………………………
…………………………………*)

Ketua RW ....

……………………………

Tercatat dalam register Nomor : ..................................................

Tanggal : .......................................... 2020

Lurah .............................

........................................