UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

1. PENGKAJIAN
A. Data Biografis Klien
Nama : ____________________
Alamat : __________________________________
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Kriteria umur :  Middle  Elderly  Old  Very old
Status perkawinan :  Menikah  Tidak menikah  Janda  Duda
Agama :  Islam  Protestan  Hindu  Budha
Suku :  Jawa  Madura  Lainnya, _______________________
Pendidikan :  Tidak tamat SD  Tamat SD  SMP
 SMA  PT  Buta huruf
Lama di panti :  ≤ 1 tahun  1-3 tahun  ≥ 3 tahun
Sumber pendapatan:
 Ada, jelaskan: __________________________________________________________
 Tidak ada, jelaskan: _____________________________________________________
Riwayat pekerjaan: ________________________________________________________
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini:
 Nyeri dada  Pusing  Batuk  Demam
 Sesak napas  Gatal  Diare  Nyeri sendi
 Jantung berdebar  Penglihatan kabur
Lainnya: ________________________________________________________________

Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir:

 Nyeri dada  Pusing  Batuk  Demam
 Sesak napas  Gatal  Diare  Nyeri sendi
 Jantung berdebar  Penglihatan kabur
Lainnya: ________________________________________________________________
 Penyakit saat ini:
 Sesak napas/PPOK  Nyeri sendi/rematik  Diare
 Penyakit kulit  Penyakit jantung  Penyakit mata
 Diabetes mellitus  Hipertensi
Lainnya: ________________________________________________________________

Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:

 Sesak napas/PPOK  Nyeri sendi/rematik  Diare
 Penyakit kulit  Penyakit jantung  Penyakit mata
 Diabetes mellitus  Hipertensi
Lainnya: ________________________________________________________________
C. Status Fisiologis
Pemeriksaan tanda-tanda vital dan status gizi:
TD = _________ mmHg
N = _________ kali/menit
Suhu = _________ °C
RR = _________ kali/menit
TB = _________ cm
BB = _________ kg
IMT = _________

Pemeriksaan fisik
1. Kepala
 Bersih  Kotor
Kerontokan rambut :  Ya  Tidak
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
2. Mata
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Strabismus :  Ya  Tidak
Riwayat katarak:  Ya  Tidak
Fungsi penglihatan: ____________________
Peradangan: __________________________
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: ______________________
3. Hidung
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Peradangan: __________________________
Fungsi penghidu: ______________________
Keluhan :  Ya  Tidak
 Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
4. Mulut dan tenggorokan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Peradangan: __________________________
Kesulitan mengunyah :  Ya  Tidak
Kesulitan menelan :  Ya  Tidak
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
5. Telinga
 Bersih  Kotor
Peradangan: __________________________
Fungsi pendengaran: ___________________
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
JVD: ________________________________
Refleks (spesifik): ______________________
7. Thoraks
Bentuk dada :  simetris  tidak simetris
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : ___________________
 ronchi lokasi : ___________________
 Tidak ada
Suara jantung
 normal, S1 S2 tunggal
 lainnya, ______________________________
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
8. Abdomen
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Rectum : ________________________________
BAB : ____________ Konsistensi : ___________________
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavament
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, tidak ada
 diet khusus, rendah garam rendah lemak
 9. Genitalia
Payudara :  simetris  asimetris  tidak ada benjolan
 bersih  kotor, _________________________________________
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
10. Integumen
 bersih  kotor, _________________________________________
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi sawo matang
Akral :  hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor :  Baik  cukup  buruk/menurun
Keluhan :  Ya  Tidak
Jika ya, jelaskan: _______________________________________________________
11. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi:  bebas  terbatas
Parese :  ya  tidak
Paralise :  ya  tidak
Kekuatan otot :

Postur tubuh : tegap

Deformitas :  ya  tidak
Tremor :  ya  tidak
Edema :  ya  tidak
Alat bantu :  tidak  ya, ______________________________
Refleks:
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles

D. Status Kesehatan
Keluhan utama :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Penggunaan obat-obatan
 No Nama Obat Dosis Keterangan

E. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
 Tidak kenal  Sebatas kenal  Mampu interaksi  Mampu bekerja sama
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti:
 Tidak kenal  Sebatas kenal  Mampu interaksi  Mampu bekerja sama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya di dalam panti:
 Selalu  Sering  Jarang  Tidak pernah
Stabilitas emosi:
 Labil  Stabil  Irritable  Datar
Jelaskan: ________________________________________________________________
Motivasi penghuni panti:  Kemampuan sendiri  Paksaan
Frekuensi kunjungan keluarga:
 1 kali/bulan  2 kali/bulan  Tidak pernah

F. Pengkajian Fungsional
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahan 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur?
b) Ada masalah atau banyak pikiran?
c) Apakan klien murung atau menangis sendiri?
d) Apakah klien sering was-was atau khawatir

Lanjutkan pertanyaan tahan 2, jika

jawaban “ya” sejumlah satu atau lebih
Pertanyaan tahan 2
a) Keluhan ≥ 3 bulan atau ≥ 1 bulan satu kali dalam satu bulan
b) Ada masalahh atau banyak pikiran?
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain?
d) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
e) Cenderung mengurung diri?

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

jawaban ya, maka ada gangguan
Gangguan emosional emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

 Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), ajukan
beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini!
Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat ini?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru secara menurun
Jumlah =
Interpretasi:
Salah 0-3 = fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 = fungsi intelektual kerusakan berat

3. Identifikasi aspek kognitif

Dengan mengunakan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
1 Orientasi 5
Tanggal :
Hari :
Bulan :
Dimana kita sekarang kita berada?
Negara :
Provinsi :
2 Orientasi 5
Kabupaten/kota :
Panti :
Wisma :
Sebutkan 3 nama objek (misal: kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab:
3 Registrasi 3
Kursi :
Meja :
Kertas :
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
 Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
Minta klien untuk mengulang ketiga objek pada
5 Mengingat 3
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1.
2.
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
“ tidak ada, dan, jika atau tetapi)
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dulu dan
6 Bahasa 9
taruh dilaci.
1.
2.
3.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar
Total Nilai 30
Interpretasi:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

G. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok:
 > 3 batang sehari  < 3 batang sehari  Tidak merokok

1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekuensi makan:
 1x/hari  2x/hari  3x/hari  Tidak teratur
 Jumlah makanan yang dihabiskan:
 1 porsi dihabiskan  < 1/2 porsi yang dihabiskan
 1/2 porsi yang dihabiskan  Lain-lain, ___________________________________
Makanan tambahan:
 Dihabiskan  Tidak dihabiskan  Kadang-kadang dihabiskan
2. Pola pemenuhan cairan
Frekuensi minum:
 < 3 gelas/hari  > 3 gelas/hari
Jika jawaban > 3 gelas/hari, alasan:
 Takut kencing malam hari  Persediaan air minum terbatas
 Tidak haus  Kebiasaan minum sedikit
Jenis miuman:
 Air putih  Kopi  Teh  Susu  Lainnya, ___________
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur:
 < 4 jam  4-6 jam  > 6 jam
Gangguan tidur berupa:
 Insomnia  Sulit mengawali
 Sering terbangun  Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur:
 Santai  Keterampilan
 Diam saja  Ibadah/kegiatan keagamaan
4. Pola eliminasi alvi
Frekuensi BAB:  1x/hari  2x/hari  Lainnya, __________________
Konsistensi : _________________________
Gangguan BAB:
 Inkotinensia alvi  Konstipasi  Diare  Tidak ada
5. Pola eliminasi uri
Frekuensi BAK:  1-3x/hari  4-6x/hari  > 6x/hari
Warna urine : _________________________
Gangguan BAK :
 Inkotinensia urine  Retensi urine  Lainnya, ____________________
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yag sering dilakukan:
 Membantu kegiatan dapur  Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga  Keterampilan tangan
7. Pola perawatan diri
Kebiasaan mandi
 1x/hari  2x/hari  3x/hari  < 1x/hari
Memakai sabun :  Ya  Tidak
Sikat gigi :  1x/hari  2x/hari  Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi :  Ya  Tidak
 Berganti pakaian bersih :  1x/hari  > 1x/hari  Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Nilai
No Jenis Aktivitas Penilaian
Bantuan Total
1. Makan
2. Minum
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
dan sebaliknya.
4. Kebersihan diri: cuci muka, menyisir,
aktivitas di kamar mandi (toiletting).
5. Mandi
6. Berjalan di jalan yang datar (jika tidak
mampu berjalan lakukan dengan kursi
roda).
7. Naik turun tangga
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
9. Mengontrol defekasi
10. Mengontrol berkemih
11. Olahraga/ latihan
12. Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang
Total Nilai
Keterangan:
Masing- masing indikator penilaian memiliki rentang nilai 5-10

Interpretasi:
60 : Ketergantungan penuh
65-125 : Ketergantunagn ringan
120 : Mandiri

H. Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Luas bangunan : _____________________________
Bentuk bangunan :
 Permanen  Petak  Asrama  Paviliun
Jenis bangunan :
 Permanen  Semi permanen  Non permanen
Atap rumah :
 Genting  Seng  Ijuk  Kayu  Asbes
Dinding :
 Tembok  Kayu  Bambu  Lainnya, ______________________
Lantai :
 Semen  Ubin  Keramik  Tanah  Lainnya, ___________
 Kebersihan lantai :  Baik  Kurang
Ventilasi :  < 15% luas lantai  15% luas lantai
Pencahayaan :  Baik  Kurang
Pengaturan penataan perabot:  Baik  Kurang
Kelengkapan alat rumah tangga:  Lengkap  Tidak Lengkap
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) :
 PDAM  Sumur  Sungai  Lainnya, _______________________
Penyediaan air minum :
 Air rebus sendiri  Air biasa tanpa rebus  Beli air kemasan
Pengelolaan jamban:  Bersama  Pribadi  Kelompok  Lainnya, _____
Jenis Jamban :
 Leher angsa  Cemplung tertutup  Cemplung terbuka
 Lainnya, ______________________________
Jarak dengan sumber air:  < 10 meter  > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah:  Lancar  Tidak lancar
Pembuangan sampah :
 Ditimbun  Dibakar  Didaur ulang
 Di buang sembarang tempat  Di kelola dinas
Polusi udara :
 Pabrik  Rumah Tangga  Industri  Lainnya, ________________
Pengelolaan binatang pengerat :
 Dengan racun  Dengan alat  Lainnya, _________________
3. Fasilitas
Peternakan :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Perikanan :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Sarana olahraga :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Taman :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Ruang pertemuan :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Sarana hiburan. :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
Saran ibadah :  Ada  Tidak Jenis: ______________________
4. Keamanan dan transportasi
Sistem keamanan lingkungan :  Ada  Tidak
Penannggulangan kebakaran :  Ada  Tidak
Penanggulangan bencana :  Ada  Tidak
Kondisi jalan masuk panti :
 Rata  Tidak rata  Licin  Tidak licin
Transportasi yang dimiliki :
 Mobil  Sepeda motor  Lainnya, ______________________
5. Komunikasi
Sarana komunikasi :  Ada  Tidak
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti:
  Telepon  Kotak surat  Fax  Lainnya, _________________
Cara penyebaran informasi :
 Langsung  Tidak langsung  Lainnya, _______________________

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

1. Indeks KATZ (pengkajian status fungsional)
INDEKS KATZ
Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G.
Kesimpulan : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Depresi Beck, berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia, di mana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik
tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri).
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
 0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
 0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Intepretasi:
0-4 = depresi tidak ada atau minimal
5-7 = depresi ringan
8-15 = depresi sedang
>16 = depresi berat
Kesimpulan: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. Skala Depresi Geriatik Yesavage, dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai
indikasi di nilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Skala Depresi Geriatik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? ( )
2. SudakahAnda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? ( )
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? ( )
4. Apakah Anda sering bosan? ( )
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? ( )
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? ( )
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? ( )
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah setiap waktu malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? ( )
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda dari pada yang lainnya? ( )
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? ( )
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang? ( )
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? ( )
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? ( )
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? ( )

4. Pengkajian status sosial

Status sosial lansia dapat diukur menggunakan APGAR keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab “selalu” (poin 2), “kadang-kadang” (poin 1),
“hampir tidak pernah” (poin 0).
APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skor
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
1. Adaptasi (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Hubungan Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) saya
 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
3. Pertumbuhan dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
4. Afeksi mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih, dan mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
5. Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama.
Total Nilai
Intepretasi:
<3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
≥6 = fungsi baik
Kesimpulan: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________