SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

TENTANG PEMBERIAN IJIN ANAKNYA UNTUK MENGIKUTI

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (TATAP MUKA)
DI SMA NEGERI 1 BANGOREJO PADA ERA NEW NORMAL
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

Adalah Orang tua/ Wali peserta didik dari ,

Nama : ……………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : L/P

Kelas : ………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenarnya untuk memberikan ijin kepada anak saya yang tersebut
diatas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran (Tatap Muka) di Sekolah dengan sistem IN
ON, sesuai peraturan dan protokol kesehatan yang telah di tetapkan olkeh SMA Negeri 1
Bangorejo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………………………….2020
Yang Membuat Pernyataan

……………………………………