SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Alamat Sesuai KK : ..................................................................................................................
No. HP/ Telp. : ..................................................................................................................
Adalah orang tua/ wali dari Peserta Didik :
Nama : ...................................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................

NISN : ...................................................................................................................

Kelas : ...................................................................................................................
Kompetensi Keahlian : ...................................................................................................................
Alamat Sesuai KK : ...................................................................................................................

No. HP/ Telp. : ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya memberi ijin kepada anak saya seperti tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Belajar Moda Luring dari tanggal 02 Nopember s /d 1 8 Desember 2020
dengan memperhatikan protokol kesehatan yaitu memakai masker, mencuci tangan dengan sabun dan
membawa handsanitizer (jika ada) serta tidak dalam kondisi sakit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan mengikuti pembelajaran moda
Luring Tahun Pelajaran 2020/2021 di SMK Negeri 1 Tegalsari.

………………….. , …………………….2020
Yang menyatakan
Peserta Didik Orang Tua/Wali

(…………………………………) (……………………………..)