SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rifki Amalia

Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 13 Agustus 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan :-

Alamat Lengkap : Jl.Jambu Desa Adimulya RT 03/04 Kecamatan Wanareja

Kab.Cilacap

Pelamar formasi Perangkat Desa :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama Islam.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapa pun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya menginkari penyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pencalonan perangkat
desa.

Dengan Hormat

Rifki Amalia
 SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rifki Amalia

Tempat/ Tanggal lahir : Cilacap, 13 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.Jambu Desa Adimulya Rt03/04 Kec.Wanareja
Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Perangkat Desa.

Wanareja, 11 Juli 2017

Dengan Hormat

Rifki Amalia