R

Nama FKTP : Klinik Citra 22

Kode FKTP : 0194B004
Kessan Bulan : November 2020

1. Apakah Hari dan 2. Apakah ada

Jam praktik Petugas Administrasi
No HP (Mohon pelayanan sesuai yang melayani anda?
diisi dengan dengan yang
benar) Apabila Tanggal tercantum pada papan
No Nomor Kartu JKN nama?
pasien tidak punya Berkunjung
nomor hp, diisi
nmr telp. FKTP
Ya/Tidak Ya/Tidak
1 0001304003147 085784690832 2-Nov-20 ya ya
2 0001134934503 085815105755 3-Nov-20 ya ya
3 0001162878377 085748697368 4-Nov-20 ya ya
4 0001130225804 083833275059 5-Nov-20 ya ya
5 0001127269361 081231392600 6-Nov-20 ya ya
6 0001537342762 085704914685 7-Nov-20 ya ya
7 0001198825828 0881026211491 9-Nov-20 ya ya
8 0001133852185 085608768188 10-Nov-00 ya ya
9 0001903835057 081555457881 11-Nov-20 ya ya
10 0001328673565 081331056517 12-Nov-20 ya ya
11 0001162873473 085335200140 13-Nov-20 ya ya
12 0001305486911 085790827863 14-Nov-20 ya ya
13 0001132545429 081555404942 16-Nov-20 ya ya
14 0000509267272 088213770309 17-Nov-20 ya ya
15
16
17
18
19
20
 REKAPITULASI KESSAN FKTP

3. Apakah anda 4. Apakah tempat 5. Apakah waktu 6. Apakah Dokter 7. Apakah

mendapatkan duduk di ruang tunggu antrian sejak melakukan pemeriksaan dan
informasi yang jelas tunggu cukup untuk anda mendaftar pemeriksaan dan konsultasi yang
terkait prosedur semua pasien yang sampai dengan masuk menjelaskan kondisi diberikan dokter lebih
pelayanan JKN-KIS? berkunjung? ke poli dokter kurang kesehatan anda dari 6 menit?
dari 30 menit? dengan baik?

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
8. Apakah anda 9. Apakah pelayanan 10. Apakah FKTP II. Hal apa menurut anda yang masih
mendapatkan yang anda terima di melakukan perbaikan perlu dilakukan perbaikan terkait
pelayanan yang sama Fasilitas Kesehatan atas keluhan yang dengan pelayanan
dengan Pasien ini tanpa biaya pernah Anda
lainnya? tambahan? (kecuali sampaikan?
atas permintaan
sendiri)

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak Tidak
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
ya Tidak ya
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0001304003147
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :085784690832
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung :02 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Pelayanan tambah bagus lanjutkan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0001134934503
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :085815105755
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra22
5. Tanggal Berkunjung : 03 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Tidak ada,bersih dan asri
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001162878377
2. Jenis Kelamin :Laki-Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :085748697368
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 4 Oktober 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
sempurna
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001130225804
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :083833275059
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 5 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
jam pelayanan di tambah
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0001127269361
2. Jenis Kelamin :Laki- Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :081231392600
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra22
5. Tanggal Berkunjung : 6 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001537342762
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 085704914685
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : Klinik Citra22
5. Tanggal Berkunjung : 7 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001198825828
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :0881026211491
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 9 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN 0001133852185
2. Jenis Kelamin Laki - Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) 085608768188
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung 10 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001903835057
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 081555457881
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung :11 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001328673565
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 081331056517
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung :12 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001162873473
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :085335200140
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 13 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001305486911
2. Jenis Kelamin :Laki- Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :085790827863
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung :14 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0001132545429
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :081555404942
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 16 Oktober 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :0000509267272
2. Jenis Kelamin :Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :088213770309
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :Klinik Citra 22
5. Tanggal Berkunjung : 17 November 2020

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? X

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? X

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? X
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? X
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter X
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? X

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? X
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? X

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali X
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? X

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami
sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP (mohon diisi dengan benar) :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda
sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung?
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter
kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali
atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan