SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini,

saya: NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT (Sesuai KTP) :

NO KTP :
HP :
Orang tua dari mahasiswa dengan data sebagai berikut:

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
NIM :

JURUSAN :
HP :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya benar adalah orang tua kandung dari mahasiswa tersebut di atas.
2. Bahwa saya mengetahui dan mengizinkan anak saya mengikuti proses seleksi Program
Pertukaran Mahasiswa ke ________.
3. Bahwa saya mengetahui dan bersedia menanggung pembiayaan keseluruhan program.

……………......, ……………………………… 20

Yang Menyatakan ,

Meterai Rp.6000

(……………………….…………………….)
Orang Tua