KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8
Hep.04.PKM
KAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
9 10 11 12 13 14 15 16 17
.......................................
Kepala Puskesmas..........
......................................
JUMLAH
YANG
DIRUJUK
18
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN
KAB/KOTA :
TRIWULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8
Hep.04.Kab/Kota
PITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
9 10 11 12 13 14 15 16 17
....................................................
Kepala Dinkes Kab/Kota...............
....................................................
ep.04.Kab/Kota
JUMLAH
YANG
DIRUJUK
18
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI LAYAN
PROVINSI :
TRIWULAN :
1 2 3 4 5 6 7
RIWULAN REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
8 9 10 11 12 13 14 15 16
................................................
Kepala Dinkes Provinsi............
................................................
Hep. 04.Prov
JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg JUMLAH
YANG
DIRUJUK
R NR
17 18 19
....................................................
Kepala Dinkes Provinsi.................
....................................................
REKAPITULASI LAYANAN LANJU
TAHUN :
SEMESTER :
JUMLAH ORANG
YANG PENDIDIKAN
NO PROVINSI KAB/KOTA MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
HEPATITIS B SD SMTP SMTA
1 2 3 4 5 6 7
REKAPITULASI LAYANAN LANJUTAN BAGI PENDERITA HEPATITIS B
STATUS
DIKAN KELOMPOK UMUR
PERKAWINAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hep.04.Nas
JUMLAH HASIL
PEMERIKSAAN HBsAg JUMLAH
YANG
DIRUJUK
R NR
17 18 19