Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang BOJONEGORO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0203U8171120P000009

0203U8171120P000009
FKTP : DR. NELLI NUR INDAH SARI(0203U817)

Kabupaten / Kota :
KAB. TUBAN(0203)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS Bhayangkara Wahyu Tutuko

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ARI SETIAWAN Umur : 80 Tahun : 21-Nov-1940

No. Kartu BPJS : 0001438588113 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : After-cataract (H26.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Nov-2020

Jadwal Praktek : Senin : 14:30 - 18:00

dr NELLI NUR INDAH SARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARI SETIAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)