PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO
Jl. Raya Lasem No.4 Kebonharjo Telp. ( 0356 ) 531003
e-mail
mail ::puskesmas_kebonharjo@yahoo.com
puskesmas_kebonharjo@yahoo.com
TUBAN 62362

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan
dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi
penyebaran
nyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

Identitas Responden

Nama responden :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal Survei :

BERILAH TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN SESUAI YANG ANDA KETAHUI

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga,
Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat
Tempat-Tempat Umum
f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
e. Pengawasan Tempat
Tempat-Tempat Umum
 f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi
kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan
pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

TTD
Responden

…………………………..