UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Tel/fax: (0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang - NTT - Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instalasi kesehatan : RSUD S.K Lerik Kota Kupang Dx: DM tipe 2

Ruang : HCU
Mahasiswa : Rafidah Rasyid
Pembimbing institusi : Ns. Istha Leani Muskananfola s,kep M.kep

Pembimbing klinik : Sri Hana W S.Kep

A. DATA UMUM
1. Nama lengkap : Ny. J. P
2. Umur : 51 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Rote/ Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Maulafa
10. Penanggung biaya : bpjs

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 20 september 2020
Keluarga yang dapat dihubungi: suami Telp: 085240228xxx
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: dengan kendaraan pribadi S
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankar,
Lainnya: pasien dipapah oleh keluarga
4. Alasan masuk rumah sakit: pasien mengatakan bahwa pasien mengalami muntah >10x
dirumah dari tanggal 19 September 2020, batuk pilek, bengkak pada kedua tungkai
kaki, sembab pada wajah, nyeri tenggorokan sehingga sulit menelan.
5. Keluhan utama: mual, muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS
 6. Masuk rumah sakit terakhir: keluarga pasien mengatakan terakhir pasien masuk rumah
sakit sekitar tgl 16 September 2020
7. Riwayat kesehatan terdahulu: DM
8. Riwayat penyakit sekarang: DM. CKD, Dyspepsia Syndrom
9. Diagnose masuk rumah sakit (MRS): DM tipe 2

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Menggunakan:
1) Tembakau (merokok): tidak, ya, berhenti, ½ pak/hari, > 2 pak
2) Alkohol: ya, tidak, Tgl terakhir:........ Jenis:............
Lama konsumsi alkohol: -
3) Alergi: ya, tidak, (obat, makanan), Lainnya: insulin
Reaksi: gatal gatal
Masalah keperawatan: Reaksi alergi

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat; 4 = terganggu/tidak mampu

No Aktivitas 0 1 2 3 4
.
1. Mandi
2. Berpakaian/dandan
3. Eliminasi
4. Mobilisasi di tempat tidur
5. Pindah
6. Ambulasi
7. Naik tangga
8. Belanja
9. Memasak
10. Merapikan rumah
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas fisik

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Waktu tidur: malam, durasi: 7 jam, siang, durasi:1-2 jam
Frekuensi: sering
Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia, somnobolisme, lainnya:
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Diet khusus: Rendah gula
Anjuran diet sebelumnya: Diet diabetik
Napsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah
Frekuensi: sedikit tapi sering
Isi: bubur
BB 6 bulan terakhir: naik, turun, BB sebelumnya: 65 kg , BB sekarang: 59 kg
Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, padat
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
Lainnya: terdapat luka diabetic pada kaki kiri
Masalah keperawatan: Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

5. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB: 1 x selama dirawat di Rs
Tgl BAB terakhir: 25/09/20 : normal, konstipasi, diare, inkontinensia
Kebiasaan BAK: normal (WNL), disuria, noctural, tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi
Kualitas: padat, mencret
lainnya: feses berwarna kuning pucat, encer dengan bau khas
Inkontinensia: tidak, ya, Total:....... siang, malam, kadang-kadang,
keselitan menahan, tidak sampai toilet
Penggunaan alat bantuan: chateter, popok
Lainnya:
Masalah keperawatan: Resiko infeksi

6. Pola Kognitif-Perseptual
Status mental: sadar, afasia, orientasi, bingung, tidak ada respon
Bicara: normal, gagap, afasia, blocking
Bahasa yang digunakan: indonesia
Kemampuan membaca: baik
Mengartikan: baik
Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan): pasien terlihat dapat menjawab
semua pertanyaan yang diberikan dan berkomunikasi dengan baik
Pendengaran: normal (WNL), terganggu (ka/ki), tuli (ka/ki),
alat bantu pendengaran, trinitus (“nging”)
Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak¸ terganggu (ka/ki), buta
(ka/ki), kabur (ka/ki)
Vertigo: ya, tidak, jelaskan:
 Manejeman nyeri:
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

7. Pola Konsep Diri

Harga diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan: pasien merasa minder karena
luka pada kaki

Ideal diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan: pasien merasa membebani

orang orang disekitarnya
Identitas diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan:
Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan: pasien merasa kurang
percaya diri dan merasa menjadi beban orang orang terdekatnya, ditambah luka pada
kaki membuatnya merasa minder
Lainnya:
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

Pola Koping
Cara menyelesaikan masalah: dengan berdiskusi bersama suami
Pengambilan keputusan: pasien
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ada Jelaskan: pasien
kehilangan beberapa fungsi tubuhnya.
Takut terhadap kekerasan: tidak, ya Siapa:
Pandangan terhadap masa depan: 2 (rata-rata dari 1= pesimistis s/d 10 optimistis)
Lainnya:
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan Koping

8. Pola Seksual-Reproduksi
Menstruasi terakhir (LPM): Menopause
Masalah menstrruasi: tidak ada, ada Jelaskan:
Papsmears terakhir: normal, tidak, sebutkan:
Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
Pola seksual selama masuk rumah sakit: -
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

9. Pola Peran-Berhubungan
Status perkawinan: kawin, belum kawin
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Sistem dukungan: pasangan, keluarga, teman, tetangga
 Lainnya: keluarga
Dukungan keluarga selama masuk RS: baik, tidak, jelaskan:
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

10. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Agama: Kristen protestan
Larangan agama: tidak ada larangan
Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: berdoa
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Klinik
Keadaan umum: baik, sedang, lemah
Kesadaran: Composmentis
GCS: Eye Motorik Verbal Total: 15
4
Usia: 51 Thn TB: BB: 59 Kg
Suhu: 36,8 c
Denyut nadi 75 kuat lemah teratur tidak teratur
Tekanan darah: 152/85 tidur duduk berdiri
Frekuensi napas: 20x/menit spo2: 96%
Masalah keperawatan: Resiko Ketidakstabilan Tekanan Darah

2. Pernapasan Dan Sirkulasi

Pernapasan :
Pola napas : teratur tidak teatur
Jenis : dispnea, kusmaul, ceyne stokes, lain-lain:
Suara napas : vesikuler, stridor, wheesing, ronchi
Sesak napas : ya tidak
Kualitas : normal tidak normal
Batuk : ya
Masalah keperawatan: ketidakefetifan pola nafas

3. Kardiovaskuler
Irama jantung: S1 S2 S3 S4, teratur tidak teratur
Nyeri dada: ya tidak
Bunyi jantung: normal, murmur, gallop, lain-lain: bunyi normal
terdengar lupdup
 CRT: < 3dt > 3dt
Akral: hangat, panas, dingin kering, dingin basah
Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: Perfusi jaringan perifer tidak efekif

4. Metabolik-Integumen
1) Kulit
Warna : mengkilat
Turgor : kering
Lecet : ada
Bengkak : ada
Bercak : tidak ada
Rambut : kotor, berminyak, warna hitam
Jelaskan : pasien mengatakan badan terasa lengket karena belum pernah mandi
selama dirawat.
Lainnya : terdabat luka pada kaki kiri dan edema afasia
Jelaskan: pasien memiliki luka diabetic pada telapak kaki kanan, dengan kedalaman
sekitar 1 cm dan luas sekitar setengah telapak kaki kondisi luka lumayan baik karena
masih teradapat daging yang berwarna merah pada telapak kakinya, dibagian
punggung kulitnya berwarna hitam kecoklatan dan tidak terlalu berbau karena di
bersihkan dan diganti balutannya secara rutin.
Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

2) Leher
Kelenjar limphe : tidak teraba
Tiroid : tidak ada pembengkakan
Lainnya : tidak ada
3) Mulut
Gusi: kotor
Gigi: bersih
Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
Hygiene: bersih, kotor, berbau
Lainnya: tidak ada
4) Abdomen
Kulit: warna: mengkilat integritas: kering
Bising usus: tidak ada ada
Frekuensi: 15 x/ menit
Kondisi: tegang, kembung, acites, tegang
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 5) Persyarafan/ sensorik
Pupil: isokor, anisokor, jelaskan:
Reaksi terhadap cahaya: mengecil
Refleks patologis: patela, triceps, biceps, lain-lain:
Refleks fisiologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:

6) Musculosceletal
ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh, jelaskan: pasien jika ingin berganti
posisi dari berbaring menjadi duduk di bantu oleh keluarga atau petugas
Keseimbangan:
Menggenggam (ka/ki): kuat, lemah, jelaskan: pasien dapat menggengam gelas
dengan kuat
Kemampuan otot kaki: kuat, lemah, jelaskan: klien tidak terlalu bisa
menggerakan kaki dikarenakan edema dan luka yang terdapat di kaki
Edema: ada, jelaskan:
Lain-lain: pasien memiliki edema anasarka

Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik

Lainnya: wajah klien tampak lelah, baju tampak basah, pakaian tampak lusuh.
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri: Mandi

E. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat, jelaskan: pasien ingin
tinggal bersama anak perempuan satu satunya yang sekarang sudah kelas 6 SD
2. Keinginan tinggal setelah pulang: ingin tinggal bersama keluarga
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: rawat jalan
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: kendaraan pribadi
5. Antisipasi keuangan setelah pulang:-
6. Antisipasi masalah perawatan diri: perawatan diri dilakukan oleh suami
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang:
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 23 September 2020

Jenis pemeriksaan NILAI RUJUKAN

Creatinine 7,01 mg/dl 0,70-1,39
Glukosa sewaktu 159,4 mg/dl 70,0-140,0
Urea-Bun-Uv 161,4 mg/dl 10,0-50,0

Laboratorium 24 September 2020

Jenis pemeriksaan NILAI RUJUKAN

Glukosa Darah 2 jam PP 136.1 mg/dl 70-140
Glukosa sewaktu 108,4 mg/dl 70,0-140,0

G. MASALAH KEPERAWATAN

No. Masalah Keperawatan

Perfusi Jaringan Perifer tidak efektif
Pola Nafas Tidak Efektif
Hambatan Mobilitas Fisik
Kerusakan integritas kulit
Defisit Perawatan Diri
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko Infeksi
Harga Diri Rendah
Resiko Ketidakstabilan Tekanan Darah
Ketidakefektifan Koping

H. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal: Rabu, 23 September 2020 Jam: 13.00
2. Pengkaji: Rafidah Rasyid

Sign: