PROSEDUR MEDICAL RECORD

1. Pengertian Penulisan yang harus ada di dalam buku rekam medis

2. Tujuan Agar petugas Puskesmas dapat melakukan penulisan dalam rekam
medis dengan benar.
3. Kebijakan Sebagai acuan petugas puskesmas dalam pelaksanaan penulisan
rekam medis
4. Referensi 1. PERMENKES NO 269 THN 2008-REKAM MEDIS
2. UU NO 8 TAHUN- PERLINDUNGAN KONSUMEN
5. Alat dan Bahan  Meja
 Alat tulis
 Buku catatan atau buku rekam medik pasien
 Kursi
6. Langkah-langkah A. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
1. Mencatat segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien dan
keluarga pasien tentang :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnose
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
2. Mendokumentasikan / menyimpan data pada SIMPUS
3. Menyimpan Buku Rekam medis pada ruang Rekam
Medis.

B. Isi rekam medis utnuk gawat darurat:

1. Mencatat segala sesuatu yang berhubungan dengan pasien
dan keluarga seperti :
a. Indentitas pasien ;
b. Kondisi saat paeien tiba di sarana pelayanan
kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu
 e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-sekurangnya
keluhan dan riayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnose;
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan
pelayanan un it gawat darurat dan rencana tindak
lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain ;
dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Mendokumentasikan / menyimpan data pada SIMPUS
3. Menyimpan Buku Rekam medis pada ruang Rekam Medis.

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait Petugas Unit Pendaftaran
Perawat
Dokter Umum
Dokter Gigi

9. Dokumen Terkait Rekam Medik