Nomor Dokumen

MATRIX
Tanggal Efektif
Nomor Revisi
PENILAIAN RESIKO
Halaman

MATRIX RISIKO K3
AKIBAT/KONSEKUENSI PELUANG/FREKUENSI

A B C D E

KONSEKUENSI KONSEKUENSI KONSEKUENSI Tidak mungkin / Satu kali kira-

No. Sekali dalam 5 Sekali atau dua Sering dalam
KESEHATAN KESELAMATAN MATERI hampir tidak kira dalam 15
tahun kali per tahun Setahun
pernah terjadi tahun

Fatality 20 19 23 24 25

Efek jangka Panjang

terhadap kesehatan
1 pada pekerja atau (Kematian, kematian Kerugian Materi
publik dengan potensi ganda, Cacat tetap Sangat Besar > Rp. TINGGI TINGGI SIGNIFIKAN SIGNIFIKAN SIGNIFIKAN
kematian keseluruhan) 50 Juta

13 18 17 22 21
Efek jangka Panjang
terhadap kesehatan
pada pekerja atau
publik yang memiliki (Cidera Serius, Rawat Kerugian Materi
2
dampak penting inap di RS, cacat Besar Rp. 10 Juta - SEDANG TINGGI TINGGI SIGNIFIKAN SIGNIFIKAN
terhadap keseluruhan tetap sebagian, LTA) Rp 50 Juta
fungsi tubuh & gaya
hidup

8 12 11 16 15

Efek kronis yang

menyebabkan
3 dampak kesehatan Kerugian Materi
(Kerugian kecil dari
sebagian pada fungsi bagian tubuh/fungsi) Cukup Besar Rp 1 RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI TINGGI
tubuh Juta - Rp 10 Juta

Medis 5 6 7 10 14

Dampak kesehatan
yang memerlukan (Pengobatan yang Kerugian Materi
4
perawatan medis yang harus diberikan oleh Sedang Rp 300.000 - RENDAH RENDAH RENDAH SEDANG TINGGI
tidak permanen dokter) Rp 1 Juta

Minor Impact 1 2 3 4 9

Dampak Kesehatan
akibat paparan yang
5 Kerugian Materi
belum menimbulkan (P3K) RENDAH RENDAH RENDAH RENDAH SEDANG
sakit Kecil < Rp 300.000

Significant 21 to 25
* Stop aktivitas
* Segera lakukan tindakan pencegahan
* Mulai aktivitas hanya jika kontrol sesuai

High 14 to 20
* Segera lakukan tindakan pencegahan
* Langkah-langkah kontrol yang dilakukan oleh Manajemen

Medium 9 to 13
* Bila memungkinkan control atau pengendalian harus dikaji

Low 1 to 8
* Melakukan tindakan korektif bila dianggap perlu
 FORM

MANAJEMEN RISIKO K3

AKTIFITAS /
SUMBER TARGET
NO LOKASI URAIAN R/NR
BAHAYA BAHAYA
AKTIFITAS

ASPEK KESELAMATAN (SA

Menyimpan Barang Pekerja
1 Gudang B3 R B3 Gudang
2
3
4
5
ASPEK KESEHATAN (HEA
1
2
3
4
5

Diperiksa dan disetujui oleh

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Jabatan Jabatan
 FORM Nomor Dokumen
Tanggal Efektif

MANAJEMEN RISIKO K3 No. Revisi

Halaman

RESIKO RESIKO
(Pengendalian yang (Pengendalian

TINGKAT

TINGKAT
PELUANG

PELUANG
AKIBAT

AKIBAT
RESIKO

RESIKO
PENGENDALIAN PENGENDALIAN
RESIKO YANG ADA RESIKO TAMBAHAN

ASPEK KESELAMATAN (SAFETY)

Pemakaian APD 5 1 5

ASPEK KESEHATAN (HEALTH)

oleh Kett :
R Rutin
NR Non Rutin
Tanda Tangan

Nama

Jabatan
KET