Tahun :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kodya :

Provinsi :

ISI 1 BILA ADA RUKUN NOMOR STRATA NAMA

NO
DATA WARGA POSYANDU POSYANDU POSYANDU

* 1 2 3 4 5
 I. FORMAT DAFTAR POSYANDU

PENANGGUNG TERINTEGRASI PROG

PENANGGUNG KETUA
ALAMAT POSYANDU JAWAB SEKRETARIS
JAWAB UMUM PELAKSANA
OPERASIONAL PAUD

6 7 8 9 10 11
DU

JUMLAH KADER
TERINTEGRASI PROGRAM
POSYANDU MEDIS DAN
PETUGAS KB BIDAN DESA
TIDAK PARAMEDIS
BKB TERPADU AKTIF
AKTIF
12 13 14 15 16 17 18
KETERANGAN

19
Tahun :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

JUMLAH PESERTA KB
IBU HAMIL YANG MENDAPAT
PELAYANAN ULANG
JUMLAH
ISI 1 BILA ADA BULAN YANG K
NO JML
DATA PENDATAAN JML MENYUS O P
YANG
YANG UI N I
JUMLAH MEMERIK
DAPAT D L
SAKAN
Fe O
DIRI
M

* 1 2 3 4 5 6 7 8
 II. FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSY

LAH PESERTA KB
NG MENDAPAT PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH) JUMLAH BALITA
AYANAN ULANG

S
U JML YANG DI
JUMLAH JUMLAH YANG
N BALITA YANG YANG BAWAH KMS
YANG BGM BGM DAPAT
T SASARAN PUNYA DITIMBA GARIS YANG
NAIK LAKI- PEREMPU VITAMIN
I POSYANDU KMS (K) NG (D) MERAH KELUAR
LAKI AN A
K (S) (BGM)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
GIATAN POSYANDU

JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

YANG
YANG HEPATITI
DAPAT DPT-HB POLIO
DAPAT S 0-7 BCG CAMPAK
Fe
PMT HARI

1 2 I II III I II III IV
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 BALITA YANG
SASI MENDERITA
DIARE

KETERAN
JUMLAH GAN
HEPATITIS TT JUMLAH BALITA
BALITA DAPAT
ORALIT

I II III I II
32 33 34 35 36 37 38 39
 III. FORMAT DATA U
Tahun :
Posyandu :
Rukun Warga :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

JUMLAH PENGUNJUNG

BULAN BALITA IBU

ISI 1 BILA ADA
NO PENDATA 13-24 BALITA
DATA BAYI 0-
AN BULAN 25-59 WUS PUS
12 BULAN
(BADUTA BULAN HAMIL
)
* 1 2 3 4 5 6 7 8
FORMAT DATA UMUM POSYANDU

JUMLAH BAYI JUMLAH PETUGAS HADIR

JML JML IBU NIFAS
KEMATIAN YANG MENDAPAT
IBU KADER MEDIS
IBU HAMIL,
MENINGG PKK DAN
LAHIR MELAHIRKA PLKB/PKB
MENY AL POSYAND PARAMED
N NIFAS Fe VITAMIN
USUI U IS

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 IBU HAMIL

KETERAN
GAN
KEK ANEMIA

18 19 20
 IV. FORMAT DATA SARANA POSYANDU
Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

NOMOR TEMPAT PELAYANAN TIMBANGAN

ISI 1 BILA ADA RUKUN
NO POSYAND
DATA WARGA
U
GEDUNG MENUMP MEBELEU
BAYI BALITA
SENDIRI ANG R
* 1 2 3 4 5 6 7 8
RANA POSYANDU

BUKU
TIMBANGAN BUKU ALAT
KESEHAT
FORMULI BLANKO CATATAN PERAGA KETERAN
AN IBU
R SIP SKDN KEUANG PENYULU GAN
DAN
AN HAN
ANAK
IBU

9 10 11 12 13 14 15
 V. FORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA
Tahun :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

JUMLAH DANA POSYANDU KEBIJAKAN PEMBINA

KODE
ISI 1 BILA SWADAY KEPUTUS
NO DESA/KE APBN APBD
ADA DATA A DANA AN
L
MASYARA LAINNYA GUBERNU
PROVINS KABUPAT KAT R
DESA
I EN
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9
AN PER DESA

KEBIJAKAN PEMBINAAN POSYANDU

KEPUTUS RUMAH
KEPUTUS KETERAN
AN KEPUTUS TANGGA
AN GAN
BUPATI/ AN MISKIN
KADES/K
WALIKOT CAMAT
AKEL
A

10 11 12 13 14