SURAT PERNYATAAN BERDOMISILI

DI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MUAWANAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir/Usia : Gunung Kerung, 08 Desember 1977 / 41 Tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan / Jabatan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun IV Rt. 12, Desa Jajaran Baru II Kecamatan Megang

Sakti Kabupaten Musi Rawas Sumatera Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Berdomisili di wilayah pemilihan Desa Jajaran Baru II, Kecamatan Megang Sakti,
Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jajaran Baru II, 27 September 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

SITI MUAWANAH