TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

02-06-2020 3273014204630001 Tiah Sutiah

02-06-2020 3217026203710001 Euis N
03-06-2020 3273085007670002 Nunuy Nurjanah
03-06-2020 3273015310690002 Warnasah
04-06-2020 3273076511720002 Ida Roswida
04-06-2020 3217024703660011 Otih
12-06-2020 3273082007580005 Soepandi
12-06-2020 3273051605430001 Yogi Kurnia
13-06-2020 327301260250001 Sarya
13-06-2020 320508-711720001 Wastur
14-06-2020 3273011003720002 Nana Juhana
14-06-2020 3217014308000005 Feddy Widiana
14-06-2020 3273022103760005 Budianto Santoso
14-06-2020 3273011708990002 Bagas Ilham
20-06-2020 3217021405840014 Tatang
20-06-2020 Cecep Solehudin
21-06-2020 3273011903900003 Deni Kurnia
21-06-2020 3217014608810032 Cica Sumarni
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)

02-04-1963 PEREMPUAN
22-03-1971 PEREMPUAN
10-07-1967 PEREMPUAN
13-10-1969 PEREMPUAN
25-11-1972 PEREMPUAN
07-03-1966 PEREMPUAN
20-07-1958 LAKI-LAKI
16-05-1943 LAKI-LAKI
26-03-1950 LAKI-LAKI
07-11-1972 LAKI-LAKI
03-10-1972 LAKI-LAKI
03-08-2000 LAKI-LAKI
21-03-1976 LAKI-LAKI
17-01-1999 LAKI-LAKI
14-05-1984 LAKI-LAKI
17-04-1987 LAKI-LAKI
19-03-1990 LAKI-LAKI
06-08-1981 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)

Isola 04/06
Cihideung 02/02
Isola 02/03
Isola 02/03
Isola 02/04
Cihideung 01/08
Hegarmanah 01/06
sukaraja 08/07
Isola 01/02
Isola 06/04
Isola 02/03
pagerwangi 03/04
Ciwaruga 04/16
Isola 01/02
sukawargi 02/02
Isola 02/06
Isola 03/01
Wangunsari 04/15
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
LAINNYA MENIKAH Penyakit Hipertensi
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
LAINNYA JANDA/DUDA
Penyakit Hipertensi
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM

Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

YA YA YA
YA YA YA
YA YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
YA YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
Penyakit Stroke YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

140 100 160.00 76.00 80

150 90 150.00 50.00 80
140 100 155.00 72.00 80
120 80 150.00 70.00 89
150 80 150.00 45.00 80
150 100 155.00 60.00 80
130 90 160.00 54.00 89
140 90 165.00 65.00 85
130 90 165.00 68.00 82
120 90 165.00 66.00 90
130 90 167.00 50.00 90
110 70 160.00 54.00 90
120 80 163.00 68.00 85
120 80 165.00 60.00 85
120 80 165.00 72.00 89
160 90 165.00 70.00 85
100 70 160.00 50.00 90
120 80 150.00 55.00 80
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI