SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT LANGSUNG

ATAU TIDAK LANGSUNG DALAM KEGIATAN MENGHIANATI

PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI MARWANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Sugihan, 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun IV Desa Sugihan Kec. Rambang
: Kab. Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat langsung atau tidak
langsung dalam kegiatan menghianati pancasila dan undang-undang dasar 1945.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mustinya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini palsu
maka saya bersedia di tuntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Sugihan, juni 2019

Yang menyatakan

HENDRI MARWANSAH

Megetahui
Kepala Desa Sugihan

MEGETAHUI
WENDRA WIDARMAN CAMAT RAMBANG
 SURAT PERNYATAAN BERTINDAK JUJUR DAN ADIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI MARWANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Sugihan 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun IV Desa Sugihan Kec. Rambang
: Kab. Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertindak jujur dan adil dalam
melaksanakan tugas, apabila saya menjadi Angota Badan Pemusawaratan Desa Sugihan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mustinya.

Sugihan, juni 2019

Yang menyatakan

HENDRI MARWANSAH

Megetahui
Kepala Desa Sugihan

MEGETAHUI
WENDRA WIDARMAN CAMAT RAMBANG
 SURAT PERNYATAAN SETIA PADA PANCASILA
PEMERINTAHAN DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI MARWANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Sugihan 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun IV Desa Sugihan Kec. Rambang
: Kab. Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya selalu taat dan setia kepada Pancasila
Pemeritahan dan Undang-undang Dasar 1945.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mustinya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini palsu maka saya
bersedia di tuntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Sugihan, juni 2019

Yang menyatakan

HENDRI MARWANSAH

Megetahui
Kepala Desa Sugihan

MEGETAHUI
WENDRA WIDARMAN CAMAT RAMBANG
 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI MARWANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Sugihan 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun IV Desa Sugihan Kec. Rambang
: Kab. Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku warga yang beragama Islam akan
selalu bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mustinya.

Sugihan, juni 2019

Yang menyatakan

HENDRI MARWANSAH

Megetahui
Kepala Desa Sugihan

MEGETAHUI
WENDRA WIDARMAN CAMAT RAMBANG
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI CALON ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SUGIHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRI MARWANSAH

Tempat/Tgl Lahir : Sugihan 20 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat : Dusun IV Desa Sugihan Kec. Rambang
: Kab. Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi calon anggota Badan
Permusyawartan Desa Sugihan Kecamatan Rambang Kabupaten Muara Enim dan
sanggup melaksanakan perintah atasan baik langsung maupun tidak langsung untuk
kepentingan masyarakat dan Negara, bukan untuk kepentingan pribadi atau golongan
sesuai dengan sumpah jabatan saya apabila saya menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Desa Sugihan.
Apabila pernyataan ini tidak benar atau bohong saya bersedia diambil tindakan
sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sugihan, juni 2019

Yang menyatakan

HENDRI MARWANSAH

Megetahui
Kepala Desa Sugihan

MEGETAHUI
WENDRA WIDARMAN CAMAT RAMBANG