Lampiran 1

NASKAH PENJELASAN PADA SUBJEK

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Saya Andi Muh Rizaldy Syahputra, mahasiswa Program Pendidikan Dokter Umum di
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, akan melakukan penelitian dalam rangka penyusunan
skripsi dengan judul “Tingkat Pengetahuan Terhadap Gangguan Pendengaran Akibat Bising pada
Pegawai Amazon Mall Panakkukang Makassar “.
Penelitian ini dilakukan mengetahui bagaimana tingkat pengetahuan terhadap gangguan
pendengaran akibat kebisingan pada pegawai yang bekerja di Amazon Mall Panakkukang Makassar.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat khususnya
pegawai yang bekerja di Amazon Mall Panakkukang Makassar tentang gangguan pendengaran yang
dapat terjadi akibat kebisingan sekaligus memperoleh pemeriksaan kesehatan berupa pemeriksaan
pendengaran.
Kebisingan merupakan salah satu faktor yang tidak luput dari lingkungan pekerjaan.
Kebisingan dapat berdampak buruk bagi kesehatan, salah satunya adalah dapat terjadi gangguan
pendengaran akibat bising. Orang-orang yang bekerja di lingkungan bising perlu untuk memiliki
pengetahuan mengenai bahaya kebisingan terhadap kesehatannya, terutama kesehatan
pendengarannya. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian untuk mengetahui tingkat
pengetahuan terhadap gangguan pendengaran akibat bising pada pegawai yang bekerja di lingkungan
bising, khususnya di Amazon Mall Panakkukang Makassar.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka
saya akan meminta Anda untuk mengisi lembaran kuesioner yang telah disediakan untuk mengukur
tingkat pengetahuan tentang gangguan pendengaran akibat bising. Anda akan diberikan waktu yang
cukup untuk mengisi kuesioner, yaitu sekitar 10-15 menit. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan
pendengaran bagi yang bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Pemeriksaan pendengaran ini
bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan pendengaran akibat bising. Pemeriksaan
pendengaran yang dilakukan adalah tes bisik dan tes garpu tala. Tes bisik dilakukan dengan cara
pemeriksa berdiri satu lengan di belakang tempat responden duduk (kurang lebih 0,6 m) dan
membisikkan kombinasi angka dan huruf (misalnya 4-K-2), kemudian meminta responden mengulang
secara berurutan. Kemudian dilakukan tes garpu tala untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan
pendengaran sekaligus untuk mengetahui jenis gangguan pendengarannya. Tes garpu tala terdiri atas
tiga pemeriksaan, yaitu tes Rinne, tes Weber dan tes Schwabach. Pemeriksaan pendengaran ini
membutuhkan waktu sekitar 30 menit dan dilakukan di tempat yang sudah disediakan (bebas dari
kebisingan).
Data pribadi/identitas dan hasil jawaban Anda pada kuesioner akan dijamin kerahasiaannya
dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia,
Anda berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Anda bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam
penelitian. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i yang ikut serta dalam penelitian ini akan diberikan
kompensasi berupa barang, yaitu alat pelindung telinga (ear plug).
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya. Terima kasih.
Penanggung Jawab Penelitian
Nama : Andi Muh Rizaldy Syahputra
No. Telepon : 087842052890
Alamat : jl.kumala No.134
Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)

Lama Kerja : tahun

Alamat :

Menyatakan telah memahami penjelasan yang diberikan tentang tujuan, manfaat, prosedur
dan risiko penelitian ini yang berjudul : “TINGKAT PENGETAHUAN TERHADAP
GANGGUAN PENDENGARAN AKIBAT BISING PADA PEGAWAI AMAZON
MALL PANAKKUKANG MAKASSAR”.

Mempertimbangkan hal-hal tersebut, dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam

penelitian di atas dan bersedia memberikan informasi yang benar dan sejujurnya sesuai
kebutuhan penelitian. Bila merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan
persetujuan ini setiap waktu. Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

Yang membuat pernyataan ...................... .......................... ........................

Saksi 1 ...................... .......................... ........................

Saksi 2 ...................... .......................... .........................

Penanggung Jawab Penelitian

Nama : Andi Muh Rizaldy Syahputra

Alamat : Jl.kumala n0.134

Telepon : 087842052890
 KUESIONER PENELITIAN
Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :L/P

Pendidikan :

Lama Kerja : tahun

Daftar Pertanyaaan terkait Pengetahuan terhadap Gangguan Pendengaran akibat

Bising.

1. Apa saja yang dapat merusak pendengaran?

a. Kecacatan pada kelahiran
b. Paparan suara yang terlalu banyak
c. Menggunakan pelindung telinga dalam waktu lama
d. Bukan salah satu di atas
2. Rata-rata berapa lama waktu yang dibutuhkan oleh telinga untuk sembuh kembali setelah
tuli permanen akibat bising?
a. 8-12 bulan c. Tidak pernah
b. 5 tahun d. Tuli hanyalah mitos
3. Bagaimana seorang teknisi mengontrol kebisingan?
a. Melewati bagian yang bising dengan cepat
b. Menggunakan bahan penyerap getaran dan suara
c. Keluar ruangan untuk berhenti sejenak dari kebisingan
4. Alasan melakukan tes konduksi pendengaran?
a. Untuk menetapkan patokan kemampuan pendengaran
b. Untuk melihat keburukan kemampuan pendengaran
c. Untuk melihat siapa saja yang telah terpapar dengan tingkat kebisingan yang sama
d. Untuk memperbaiki ketulian yang pernah didapatkan pada tes sebelumnya
5. Berapa intensitas suara pada perbincangan normal?
a. – 10 dB c. 50 Hz
b. 60 dB d. 1000 dB

6. Apakah tuli akibat bising dapat dicegah?

Ya Tidak

7. Apa langkah pertama menggunakan pelindung telinga tipe kompresi?

a. Basahi dengan air
b. Menggulung secara perlahan menjadi silinder tipis dan halus
c. Ratakan pelindung telinga
d. Menghangatkan pelindung telinga