DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BESULUTU
Jl. Poros Kendari-Unahaa,No.79
Kelurahan Besulutu Kecamatan Besulutu-Konawe Kode pos 93354
Website : puskemsmas.wordpress.com e-mail : puskesmas_besulutu@gmail.com
REKAM MEDIS
NAMA KK : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TANGGAL LAHIR : ................................................
ALAMAT : ................................................
NO.KTP : ................................................
NO.JAMINAN KESEHATAN:................................................
NO.TELPON/HP : ................................................
RAHASIA
1.Berkas ini milik PUSKESMAS BESULUTU
2. Setelah selesai harap kembalikan ke Bagian Rekam Medis
3. Tidak dilipat atau di gulung
4. Berkas ini tidak untuk dibawa keluar PUSKESMAS BESULUTU