Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BESULUTU
Jl. Poros Kendari-Unahaa,No.79
Kelurahan Besulutu Kecamatan Besulutu-Konawe Kode pos 93354
Website : puskemsmas.wordpress.com e-mail : puskesmas_besulutu@gmail.com

NOMOR REKAM MEDIS :

REKAM MEDIS
NAMA KK : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TANGGAL LAHIR : ................................................
ALAMAT : ................................................
NO.KTP : ................................................
NO.JAMINAN KESEHATAN:................................................
NO.TELPON/HP : ................................................

RAHASIA
1.Berkas ini milik PUSKESMAS BESULUTU
2. Setelah selesai harap kembalikan ke Bagian Rekam Medis
3. Tidak dilipat atau di gulung
4. Berkas ini tidak untuk dibawa keluar PUSKESMAS BESULUTU

Anda mungkin juga menyukai