Case LOW BACK PAIN

Pembimbing : Dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S

Disusun Oleh: Annisa 030.05.034

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RSUP

FATMAWATI PERIODE 20 September 2010 – 23 Oktober 2010
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
I. IDENTITAS PASIEN STATUS PASIEN
Nama
:
Tn. M
Umur
: II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang bawah
40 tahun
sebelah kiri sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk RS.
Jenis kelamin
: Riwayat Penyakit Sekarang
Laki - Laki
Alamat Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk RS, nyeri
: pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang timbul, lama
Jln. Margonda - Jakarta
Pekerjaan kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri menjalar dari
: daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri, kadang
Karyawan
dirasakan juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang suka
timbul, dan mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan pasien
merasakan nyeri pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali timbul
setelah pasien mengangkat berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi
bungkuk, saat bangun pinggang terasa sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri
berkurang tapi saat ini kambuh lagi. Pasien masih bisa berjalan, apabila menapak tidak
dirasakan nyeri, tidak ada rasa baal atau kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh
terduduk tidak ada, tidak ada riwayat demam sebelum nyeri pinggang, tidak ada
riwayat sakit paru-paru, buang air besar dan buang air kecil tidak ada masalah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru merasakan nyeri seperti ini, sebelumnya tidak pernah. Tidak ada riwayat
darah tinggi, DM. Tidak pernah ada riwayat stroke.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa. Riwayat hipertensi pada
keluarga, riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus dan stroke di sangkal. Tidak ada
riwayat keganasan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok, tidak meminum alcohol dan tidak menggunakan obat-obatan
terlarang. Pasien jarang berolahraga. Pasien merupakan seorang karyawan yang
kadang bekerja untuk mengangkut barang-barang berat.

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran
Kooperatif Keadaan gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

Keadaan Lokal
Trauma stigmata
Pulsasi Aa. Carotis
: tampak sakit ringan : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 : kooperatif : pasien
tampak kurus : 110/70 : 80 x/menit : 36,6°C : 20 x/mnt

: tidak ada : teraba, kanan dan kiri regular, equal

Pembuluh darah perifer

: CRT <2“
Kelenjar getah bening
: tidak teraba membesar
Columna vertebralis
: lurus ditengah
Kulit
: warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,

lagoftalmus -/-
Telinga
: normotia +/+, membran timpani intak +/+,
Hidung
: deviasi septum (-), sekret -/-, perdarahan -/-, jejas -
Leher
: trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm
medial linea midclavicula sinistra Perkusi : batas atas ICS III linea
parasternalis sinistra
batas kanan di ICS IV linea sternalis dextra batas kiri di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan kiri Palpasasi : tidak teraba massa,
fremitus taktil simetris pada kedua lapang Perkusi : sonor di seluruh lapang
paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, jejas -Palpasi : Supel, defense muskular -, hepar/lien
tidak teraba membesar Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-, Bawah : akral hangat +/+,
edema -/-, deformitas -/-,

B. Pemeriksaan Fisik LBP

Inspeksi tulang belakang : tidak tampak benjolan,kemerahan dan jejas, kolumna
vertebralis di tengah Keterbatasan gerak pada salah
satu sisi arah : (+) pada sisi ke kiri Extensi ke belakang (hiperekstensi lumbal) :
(+), nyeri (-) Flexi ke depan (forward flexion) : (+), nyeri (-) Membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri : (-), nyeri (+) Patrick : (+) pada tungkai kiri Kontra
Patrick : (+) pada tungkai kiri

C. Status Neurologis Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku kuduk : Lasegue : > 70 >70 (nyeri) Lasegue menyilang : --Kernig : >135
>135 Bruzinski I : --Bruzinski II : --
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : -Sakit kepala : -Penurunan kesadaran : -Funduskopi : tidak
diperiksa

Saraf-Saraf Kranialis
N I : normosmia +/+
N II -Acies visus : -Visus campus : -Lihat warna : -Funduskopi :

N III, IV, VI Kedudukan mata : Pergerakan bola mata :

-Refleks akomodasi:

Kanan
Kiri
ortoforia +/+ baik / baik -- baik
baik
baik
bulat, anisokor, ф 3 mm/3mm +/+ +/+ baik +/+
baik
baik+/+
-Refleks konvergensi: baik
baik
tidak dilakukan

N V Cabang motorik : baik

Exoftalmus
:
Nystagmus
:
Pupil

-bentuk
:
-RCL
:
-RCTL
 Cabang sensorik  Ophtalmicus : baik / baik  Maksilaris : baik / baik 
Mandibularis : baik / baik

N VII Kanan Kiri Motorik orbitofrontali : baik baik Motorik orbicularis : baik baik
Pengecapan lidah : baik baik

N VIII Vestibular
o Vertigo :
o Nistagmus : Koklearis Kanan Kiri
o Tuli konduktif : -
o Tuli perseptif : -

N IX, X Motorik : baik Sensorik : baik

N XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : baik baik Menoleh : baik baik

N XII Pergerakan lidah : baik Atrofi : -Fasikulasi : Tremor :

Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal-distal : 5555 5555
Ekstremitas bawah proksimal-distal : 5555 5555

Gerakan Involunter Tremor Chorea Atetose Miokloni Tics

Trofik Tonus Sistem sensorik

o Proprioseptif
o Eksteroseptif

Fungsi serebelar Ataxia Tes Romberg Disdiadokokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-

lutut Rebouns phenomenon

Fungsi luhur Astereognosia Apraksia Afasia

Fungsi otonom
Miksi
: -/: -/: -/: -/: -/

: eutrofik +/+ : normotonus +/+

: baik : baik

: tidak ada : baik : baik : baik : baik : baik : (-)

:::

: baik Defekasi : baik Sekresi keringat : baik

 Refleks fisiologis
Kornea : +/+ Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding
perut : +/+ Lutut : +2/+2 Tumit : +2/+2

Refleks Patologis
Hoffman tromer : --Babinsky : --
Chaddok : -Gordon : --Scaefer : --Klonus lutut : -
Klonus tumit : --

Keadaan Psikis
Intelegensia : baik Tanda regresi : -Demensia :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Rontgen Vertebra Lumbal AP / Lateral
Kesan : Spondilosis L4 – S1 Susp HNP L5 – S1

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan darah rutin, darah lengkap
Pemeriksaan kadar serum fosfat
EMG
MRI Lumbosakral
VI. RESUME Pasien datang dengan keluhannyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk
RS, nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, awalnya sakit pinggang hilang
timbul, lama kelamaan pasien merasa terganggu dengan sakit pinggang tersebut. Nyeri
menjalar dari daerah pinggang lalu ke daerah bokong kemudian ke arah paha atas kiri,
kadang dirasakan juga hingga telapak kaki. Saat beraktivitas kadang nyeri pinggang
suka timbul, dan mengganggu pasien. Nyeri diperberat dengan batuk dan bersin, dan
pasien merasakan nyeri pinggang berkurang dengan berbaring. Nyeri pertama kali
timbul setelah pasien mengangkat berat, saat itu pasien mengangkat besi dalam posisi
bungkuk, saat bangun pinggang terasa sangat nyeri. Pasien berobat sebelumnya, nyeri
berkurang tapi saat ini kambuh lagi. Pasien masih bisa berjalan, apabila menapak tidak
dirasakan nyeri, tidak ada rasa baal atau kesemutan di daerah kaki kiri. Riwayat jatuh
terduduk tidak ada, tidak ada riwayat demam sebelum nyeri pinggang, tidak ada
riwayat sakit paru-paru, buang air besar dan buang air kecil tidak ada masalah. Pada
Pemeriksaan fisik ditemukan, status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan
fisik LBP: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi arah (+), Extensi ke belakang
(hiperekstensi lumbal) (+), Flexi ke depan ( forward flexion) (+), membungkuk (-),
Patrick (+) pada tungkai kiri, Kontra Patrick (+) pada tungkai kiri, Laseque nyeri pada
tungkai kiri. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang bawah / Low Back Pain, Ischialgia
Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus, Spondilosis
Diagnosis Topik : radix sinistra L1, n. ischiadicus

VIII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa

Korset lumbal
Latihan kelenturan dengan mengikuti fisioterapi
Biasakan postur tubuh tegak
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
 • Memakai alas tempat tidur yang keras dan rata

Medikamentosa
• Pronalges 3 x 1
• Ranitidin 3 x 1
• Sohobion 1 x 1
• Tramadol 3 x 1

XI. PROGNOSIS
• Ad vitam
• Ad fungsionam
• Ad sanationam
: ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Low Back Pain (LBP) adalah suatu
gejala nyeri pada punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler
atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut
iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbosakral dan sering
disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung
bawah dapat menuju ke daerah lain atau
sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain
dirasakan di daerah punggung bawah (reffered
pain).
Etiologi
Berikut ini penyebab LBP, antara lain :
1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis,
HNP, stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan
degeneratif pada vertebrata lumbosakralis
dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut
arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta
yang menghubungkan bagian-bagian ruas
tulang belakang satu dengan yang lain
2. Penyakit Inflamasi LBP akibat inflamasi
terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering
timbul sebagai penyakit akut dengan ciri
persendian keempat anggota gerak terkena
secara serentak atau selisih beberapa
hari/minggu, dan yang kedua adalah pada
spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan
sakit punggung dan sakit pinggang yang
sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan
sembab, linu dan ngilu dirasakan.
3. Osteoporotik Sakit pinggang pada orang tua
dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat
pegal, tajam atau radikular.
4. Kelainan Kongenital Anomali kongenital
yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari
vertebrae lumbosakralis sering dianggap
sebagai penyebab LBP meskipun tidak
selamanya benar. Contohnya adalah
lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5
korpus vertebrae lumbalis
merupakan variasi anatomik yang
tidak mengandung arti patologik.
Demikian pula pada sakralisasi,
yaitu adanya 4 bukan 5 korpus
vertebrae lumbalis.
5. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat
membangkitkan LBP yang hebat
dan dapat menyerupai HNP.
Gangguan sirkulatorik yang lain
adalah trombosis aorta terminalis
yang perlu mendapat perhatian
karena mudah didiagnosa sebagai
HNP. Gejalanya disebut sindrom
Lerichie. Nyeri dapat menjalar
sampai bokong, belakang paha dan
tungkai kedua sisi.
6. Tumor Dapat disebabkan oleh
tumor jinak seperti osteoma,
penyakit Paget, osteoblastoma,
hemangioma,
neurinoma,meningioma. Atau
tumor ganas yang primer seperti
mieloma multipel maupun sekunder
seperti macam-macam metastasis.
7. Toksik Keracunan logam berat,
misalnya radium.
8. Infeksi Akut disebabkan oleh
kuman piogenik (stafilokokus,
streptokokus) dan kronik contohnya
pada spondilitis tuberkulosis
(penyakit Pott), jamur, osteomielitis
kronik.
9. Problem Psikoneurotik Histeria
atau depresi, malingering, LBP
kompensatorik. LBP yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak
sesuai dengan kerusakan jaringan
atau batas-batas anatomis.

Faktor Resiko
Usia
Jenis kelamin
Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat
badan, tinggi badan,
Aktivitas
Merokok
Olahraga
Pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam
waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban,
membungkuk, memutar
Kehamilan
Psikologik dan psikososial.
Manifestasi Klinis
Gejala dan Tanda Klinis
Deskripsi gejala dan lamanya, dampak gejala
terhadap aktivitas harian, respon terhadap
pengobatan sebelumnya
Mengetahui apakah terdapat riwayat trauma,
supresi imun, penurunan berat badan tanpa
sebab yang jelas
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan
untuk kanker atau infeksi
Pemberatan nyeri saat berbaring (tumor
intraspinal atau infeksi) atau oengurangan
nyeri (hernia nucleus pulposus/HNP)
Nyeri yang paling berat di pagi hari
(spondiloartropati seronegatif, ankylosing
spondylitis, arthritis psoriatic, spondiloartopati
reaktif, Reiter’s syndrome)
Nyeri saat duduk (HNP, kelainan facet sendi,
stenosis kanal, kelainan otot paraspinal,
kelainan sendi sakroiliaka, spondilolisis,
spondilolistesis, LBP non spesifik)
Adanya demam (infeksi)
Gangguan hormonal (dismenorea, pasca
menopause)
Keluhan visceral (referred pain)
Keluhan neurologic berupa lokasi dan
penjalaran nyeri (nyeri radikuler), gangguan
miksi, gangguan sensorik sesuai dengan
dermatom yang terganggu, kelemahan motorik
ekstremitas bawah.
Pemeriksaan Fisik Inspeksi :
Posisi dan bentuk punggung
Cara berjalan : pincang, diseret,
kaku (indikasi pemeriksaan
neurologis)
Nyeri yang timbul hampir
bersamaan dengan semua
pergerakan daerah lumbal sehingga
penderita berjalan dengan hati-hati,
mendukung kea rah infeksi,
inflamasi, tumor dan fraktur
Perilaku penderita konsisten dengan
keluhan nyerinya (kemungkinan
kelaianan
psikiatrik) Pemeriksaan
Neurologik :
Pemeriksaan motorik ekstremitas
bawah (kemungkinan lesi kauda
ekuina)
Pemeriksaan sensorik : saddle
anesthesia, straight raising test
(laseque), cross laseque (HNP
median), reverse laseque (iritasi
radiks lumbal atas), sitting knee
extension (iritasi lesi ischiadikus)
Pemeriksaan otonom : gangguan
miksi, defekasi, dan seksual
Tanda Patrick (lesi coxae), kontra
Patrick (lesi sakroiliaka)
• Tes Naffziger, Valsava maneuver
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium : LED,
C-Reactive Protein, factor
rheumatoid, alkali fosfatase,
kalsium (atas indikasi)
Urinalisis berguna untuk
menyingkirkan NPB non spesifik
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Electromyografi (EMG)  adanya
dugaan disfungsi radiks lebih dari
3-4 minggu
SSEP  berguna intuk stenosis
kanal dan mielopati spinal
Radiologi fotopolos tidak
direkomendasikan sebagai evaluasi
rutin pada penderita NPB<
direkomendasikan untuk
menyampingkan kelainan tulang
Mielografi, Mielo-CT, CT-Scan,
MRI
Discografi tidak direkomendasikan
pada NPB karena bersifat invasive
 Modalitas termal (terapi panas dan
dingin)
Penatalaksanaan Terapi : Massage dan traksi (untuk dislokasi
1. Informasi dan edukasi tulang belakang)
2. Farmakoterapi : Latihan : jalan, naik sepeda,
NPB akut : obat penghilang rasa sakit berenang (tergantung kasus)
(asetaminofen, NSAID, opioid) Alat bantu (antara lain : korset,
NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan tongkat )
(amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin,
fenitoin)
• NBP kronik (>3 bulan) :
3. Non farmakologik :
Terapi psikologik
Modulasi nyeri (TENS, akupuntur,
• NPB akut :
modalitas termal)
Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, Latihan kondisi otot
minimal 4-7 hari) Pengaturan berat badan
Pengaturan berat badan Posisi tubuh dan aktivitas
Posisi tubuh dan aktivitas
Bedah : Indikasi operasi :
o Pada HNP setelah pengobatan selama lebih dari 4 minggu nyeri menetap atau
bertambah berat
o Defisit neurologis memburuk (paresis, gangguan miksi dan defekasi)
o Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan EMG
 DAFTAR PUSTAKA

Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Cetakan ke-12. Jakarta: Dian Rakyat;
2008.
Sidharta, Priguna. Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Cetakan ke-6. Jakarta:
Dian Rakyat;2008.
Hills E. Mechanical Low Back Pain. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview. Accessed on 30 September
2010. X
http://www.medicinenet.com/low_back_pain/article.htm. Accessed on 30 September
2010. X
Misbach, Jusuf., Ranakusuma, Teguh., Panduan Pelayanan Medis Departemen
Neurologi RSCM. Jakarta : 2007
Meliala, KRT Lucas. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik edisi kedua.
Jogjakarta : 2007