SURAT PERNYATAAN PESERTA PELATIHAN DAN UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Muhammad Robiansyah, S.ST

Asal Sekolah : SMKS Muhammadiyah Berau

NIK (No. KTP) : 6403052211850001

Alamat Rumah : Jl. Pulau Panjang Gang Salak 1 Kel. Gunung Panjang, Kec. Tanjung redeb, Kab.
Berau , kalimantan Timur

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Program Pelatihan Alat Berat dan Uji Sertifikasi
Kompetensi tahun 2020 dengan mematuhi ketentuan sebagai berikut:

a. Menerapkan standar protokol kesehatan pencegahan Covid-19 selama pelatihan dan uji sertifikasi
kompetensi berlangsung.
b. Menaati seluruh peraturan dan tata tertib pelatihan dan uji sertifikasi yang telah ditetapkan oleh UT
School dan LSP ABI.
c. Memberikan informasi yang sesungguhnya kepada pengelola pelatihan apabila dibutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terdapat
pelanggaran atas pernyataan di atas, saya bersedia bertanggung jawab dan menanggung
konsekuensinya.

Berau, 25 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Muhammd Robiansyah, S.ST

Jl. Raya Bekasi Km. 22, Cakung Jakarta Timur 13910, Indonesia
Telp. (021) 4600566, 4600906, Fax. (021) 4603931
www.utschool.sch.id