PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 08 – 11- 2019

A. Biodata Pasien :
Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl.panjaitan

Tanggal Masuk RS : 08 – 11- 2019

Diagnosa Medis : Fraktur Patella

Penanggung jawab
Nama : marsuky
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Dosen
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Panjaitan
Hubungan Dengan Klien : Saudara
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada tempurung lutut
C. Riwayat Keluhan Utama
Pasien datang di rumah sakit tanggal 22 oktober 2019 jam 21:25 wita dengan
keluhan nyeri seperti disayat-sayat pada daerah lutut kanan dengan skala berat
7 (1-10) sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan setelah
klien jatuh tiba-tiba dan terbentur di batu saat berjalan karena ada lubang.
Setelah jatuh kaki klien terasa sakit jika digerakan. Klien mengaku tidak ada
pingsan dan muntah setelah kejadian. Lutut kanan terlihat bengkak dan tidak
ditemukan luka robek.
- P :saat diam dan bergerak
- Q :disayat-sayat
- R :patella dexstra
- S :berat (skala nyeri 7)
- T :sering

D. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan baru
pertama kali masuk rumah sakit

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dan penyakit generatif serta menular lainnya
E. Primary Survey
1) Air Way
a) Obstruksi :Tidak Ada
b) Jenis Obstruksi : Tidak ada Obstruksi
c) Suara nafas tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
 2) Breathing
a) Frekuensi pernafasan : 20x/mnt
b) Irama : Reguler
c) Pola pernafasan : Normal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak
e) Retraksi dada : Tidak ada
f) Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada
3) Circulation
a) TD : 130/80 mmHg
b) Nadi : frekuensi x/mnt
Irama : Reguler
c) Suhu : 37 °C
d) Akral: Hangat
e) Sianosis : Tidak ada
f) Capillary reffi : < 2 detik
g) Urine output : ml/jam
4) Disability
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
5) Exposure/environtment : -
E. Secondary survey
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala :
Kulit : Normal
Rambut : Normal, warna hitam
Muka : Normal
Tenggorokan : Normal
2) Dada : Bentuk : Normal
Pulmo : Inspeksi : -
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : -
Perkusi : ka/ki : -
Auskultasi : vesikuler ka/ki
 Cor : Inspeksi :
Perkusi : Batas jantung : ICS 3-5 simetris
Auskultasi :Bunyi jantung I (SI): Reguler
Bunyi jantung II (SII): Reguler
Bunyi jantung III (SIII): Reguler
3) Abdomen : Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, acites(-), massa(-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : Peristaltik : 7x/mnt
4) Genitalia : Pria : -
5) Rectum : -
6) Ekstremitas :
Tonus otot

5 5 5 5 5 5 5 5
(Kanan)
2 2 2 2 5 5 5 5
Ket :
Ekstremitas atas :
-Tidak ada kelainan ekstremitas atas

Ekstremitas bawah :

-Terdapat fraktur dipatella kanan

-Kaki kanan tampak bengkak, nyeri(+), deformitas (+) daerah patella
kanan, krepitasi(+)

Skor penggukuran kekuatan tonus otot

Skor Criteria kemampuan tonus otot Hasil

5 Kekuatan otot utuh, mampu melawan gravitasi
4 Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu
melawan gravitasi sesaat lalu jatuh
3 Mampu mengangkat tangan dengan bantuan,
saat bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh
2 Hanya mampu bergeser sedikit 
1 Hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas
0 Tidak mampu bergerak sama sekali
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subjektif : Trauma langsung Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri ↓
daerah patella kanan Fraktur tertutup
P : pada saat dian dan ↓
bergerak Kerusakan integritas tulang
Q : disayat-sayat ↓
R : patella dextra Ketidakstabilan posisi organ
S : berat (Skala 7) fraktur apabila digerakkan
T : sering ↓
Fragmen tulang yang patah
Data Objektif : menusuki organ sekitar
- Pasien tampak meringis ↓
- TTV: TD : 130/80 mmHg Nyeri akut
N : 88 x/m
R : 20 x/m
S : 37℃

Data Subjektif : Fraktur tertutup Hambatan

- Pasien mengatakan sulit
untuk bergerak karena nyeri
- Pasien mengatakan sulit
membolak-balikkan posisi
tubuhnya karena nyeri
Data Objektif :
- Pasien tampak bedrest
- Pasien tampak meringis saat
merubah posisinya
↓ mobilitas
Kerusakan integritas tulang ditempat tidur
↓
Ketidakstabilan organ fraktur
apabila digerakkan
↓
Fragmen tulang yang patah
menusuki organ sekitar
↓
Nyeri akut
↓
Pergerakan sendi terhambat
↓
Hambatan mobilitas di tepat
tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri daerah patella kanan
P : pada saat dian dan bergerak
Q : disayat-sayat
R : patella dextra
S : berat (Skala 7)
T : sering
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- TTV: TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/m
R : 20 x/m
S : 37℃

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri sekunder terhadap

rusaknya integritas struktur tulang. ditandai dengan
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri
- Pasien mengatakan sulit membolak-balikkan posisi tubuhnya karena nyeri
Data Objektif :
- Pasien tampak bedrest
- Pasien tampak meringis saat merubah posisinya
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Masalah keperawatan nyeri sedikit teratasi setelah Pengkajian
cedera fisik dilakukan tindakan keperawatan selama 1x12 jam. 1. lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
Dengan KH : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
- kontrol nyeri intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus
Indikator Awal Target Aktivitas-aktivitas
1. Menggunakan 1 4 2. Berikan individu penurunan nyeri yang optimal
analgesik yang dengan peresepan analgesic.
direkomendasika
n
1 3
2. melaporkan
perubahan
terhadap gejala
nyeri pada
professional
kesehatan
2. Hambatan mobilitas fisik Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik Pengkajian
berhubungan dengan nyeri sekunder sedikit teratasi setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian mobilitas pasien secara terus-
terhadap rusaknya integritas struktur keperawatan selama 1x12 jam. menerus
tulang Dengan KH : 2. Kaji tingkat kesadaran pasien
3. Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang
pergerakan)
 Aktivitas-aktivitas
4. Berikan alat bantu (misalnya: trapaze)
5. Berikan penguatan positif selama aktivitas
6. Lakukan tindakan pengendalian nyeri sebelum
memulai latihan atau terapi fisik
7. Pastikan rencana perawatan mencakup jumlah personel
yang dibutuhkan untuk membalik posisi tubuh

Nomor Tanggal / jam

Tindakan Evaluasi Tindakan
Diagnosa Tindakan
I 08 – 11- 2019 1. Mengkaji nyeri pasie S: Pasien mengatakan nyeri patella kanan
R/ P : Pada saat diam dan bergerak - P : Pada saat diam dan bergerak
 Q: Di sayat-sayat - Q: Di sayat-sayat
R: Patella dextra - R: Patella dextra
S: berat (7-9) - S: berat (7-9)
T: sering - T: sering
2. Mengajarkan teknik non farmakologi O : - Pasien tampak meringis
R/ nyeri berkurang,pasien tenang -TTV : TD : 130/80 mmHg
3. Mengkaji nyeri menggunakan kata-kata yang sesuai usia N : 88 x/m
pasien R : 20 x/m
R/ pasien mengatakan dapat menerima informasi dengan jelas S : 38 °C
4. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi A : Masalah nyeri belum teratasi
ketidaknyamanan P :Intervensi dilanjutkan
R/ membatasi pengunjung ,pasien tampak tenang - Kaji nyeri pasien
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik - Ajarkan teknik non farmakologi
pengendalian nyeri
- Kendalikan faktor lingkungan
R/ Inj -Ketorolac 2x30 mg, Ondansentron 2x
- Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian analgetik
II 08 – 11- 2019 1. Mengkaji kesadaran pasien S: - psien mengatakan sulit bergerak karena
R/ kesadaran pasien compos mentis nyeri
2. Melatih rentang pergerakan sendi pasien untuk memperbaiki - pasien mengatakan sulit membolak-
kekuatan otot pasien balikkan posisi tubuh nya karena nyeri
R/ pasien mengikuti dengan baik dengan bantuan perawat O : - pasien tampak bedrest
3. Mengajarkan proses berpindah pasien - pasien masih tampak meringis saat
R/ pasien dapat berpindah dengan bantuan perawat merubah posisinya
4. Melatih tehnik miring pasien untuk memperbaiki kejajaran A : Masalah hambatan mobilitas ditempat tidur
 tubuh belum teratasi
R/ pasien dapat miring dengan bantuan perawat P : intervensi dilanjutkan
5. Memberikan alat bantu untuk membantu aktivitas pasien - latih rentang pergerakan sendi pasien
R/ pasien senang menggunakan tongkat bila ingin ketoilet - ajarkan proses berpindah pasien
6. Memberikan penguatan positif selama pasien beraktivitas - latih tehnik miring pasien untuk
R/ paien terus berusaha berpindah ditempat tidur secara memperbaiki kejajaran tubuh pasien
mandiri walau perlahan-lahan - beri alat bantu untuk membantu pasien
aktivitas
- berikan penguatan positif selama pasien
aktivitas
I 9-11-2019 1. Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan masih nyeri daerah
R/ P : pada saat diam & bergerak patella kanan
Q: ditusuk-tusuk P : pada saat diam & bergerak
R : patella dextra Q : ditusuk-tusuk
S : sedang ( 5 ) R : patella dextra
T : kadang-kadang S : sedang ( 5 )
2. Mengajarkan kembali tehnik relaksasi nonfarmakologik T : kadang-kadang
R/ pasien kooperatif, nyeri berkurang pasien tenang
3. Mengendalian faktor lingkungan O :Pasien masih tampak meringis
R/ membatasi pengunjung pasien tenang
4. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi A : masalah nyeri belum teratasi
nyeri P : intervensi dilanjutkan
R/ infus RL 500 ml drip ketorolac 30 mg 20 TPM - Kaji nyeri pasien
Injeksi ondansentron 3x4 mg - Observasi penggunaan tehnik relaksasi
 Injeksi omepraol 1x40 mg - Kendalikan faktor lingkungan
Injeksi kalnex 3x250 mg - Kolaborasi pemberian analgetik
Oral ulsidex 3x500 mg

II 9-11-2019 1. Melatih kembali rentang pergerakkan sendi pasien untuk S :Pasien mengatakan masih sulit bergerak
memperbaiki kekuatan otot pasien karena nyeri
R/ pasien dapat bergerak masih dengan bantuan orang lain O:
2. Mengajarkan kembali pasien proses berpindah - Koordinasi tidak ada gangguan
R/ pasien berpindah masih dengan bantuan orang lain - Performa posisi tubuh baik
3. Melatih kembali tentang tehnik miring - Pergerakan otot dan sendi sedang
R/ pasien miring dengan bantuan orang lain - Skor kekuatan otot kaki kanan pasien ( 3
4. Memberikan alat bantu untuk membantu pasien aktivitas )
R/ pasien menggunakan tongkat jika pergi ketoilet
5. Memberikan penguatan positif selama aktivitas A : masalah hambatan mobilitas ditempat tidur
R/ pasien dapat mengeser kakinya yang fraktur secara mandiri belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Latih rentang pergerakkan sendi
- Observasi proses berpindah
- Observasi tehnik miring
- Berikan penguatan positif selama
aktivitas
I 10-11-2019 1. Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri daerah patella
15.00 wib R/ P : pada saat bergerak berat kanan berkurang
 Q: ditusuk-tusuk - P : pada saat bergerak berat
R : patella dextra - Q : ditusuk-tusuk
S : ringan ( 3 ) - R : patella dextra
T : sewaktu-waktu - S : ringan ( 3 )
2. Mengobservasi pengunaan tehnik relaksasi nonfarmakologik - T : sewaktu-waktu
R/ pasien melakukan dengan baik dan tampak tenang
3. Mengendalian faktor lingkungan O :Pasien terlihat tenang
R/ membatasi pengunjung pasien tenang
4. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi A : masalah nyeri teratasi sebagian
nyeri
R/ infus RL 500 ml drip ketorolac 30 mg 20 TPM P : intervensi dihentikan
Injeksi ondansentron 3x4 mg ( pasien pulang )
Injeksi omepraol 1x40 mg
Injeksi kalnex 3x250 mg
II 10-11-2019 1. Melatih kembali rentang pergerakkan sendi pasien untuk S :Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan
15.00 wib memperbaiki kekuatan otot pasien bergerak ditempat tidur secara mandiri
R/ pasien dapat bergerak secara mandiri O:
2. Mengobservasi pasien proses berpindah - Koordinasi tidak ada gangguan
R/ pasien dapat duduk secara mandiri - Performa posisi tubuh baik
3. Mengobservasi pasien tentang tehnik miring - Pergerakan otot dan sendi ringan
R/ pasien dapat miring secara mandiri -
4. Memberikan penguatan positif selama aktivitas A : masalah hambatan mobilitas ditempat tidur
R/ pasien dapat mengeser kakinya yang fraktur secara mandiri teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
( pasien pulang )