DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS LABUHAN HAJI

Jln.Hoscokroaminoto No.Telp (0376)-2925566

No : 445 / / PKM / / 2019

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bon Obat

Mohon untuk diperkenankan bon obat-obatan untuk keperluan pelayanan pada Puskesmas.
Adapun daftar kebutuhan bon obat adalah sebagai berikut :

No Nama Obat Permintaan Sisa Stok

1. Attapulgit 500
2. Ambroxol 2000
3. Cipro 1000
4. Ranitidin 2000
5. Hanscoon 500
6. Kasa 40 x 80 2
7. Kasa 4x15 100
8. Vit k inj 30
9. Furosemid 100
10. Sianokobalamin inj 100

Demikian surat permohonan Bon Obat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Petugas Gudang Obat

Kepala Puskesmas Labuhan Haji

L. RUSLI ANHAR,SKM Wizatul Fitriyani.,Apt

NIP: 19760216 200701 1 004 NIP. 19690108 199803 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN HAJI
Jln.Hoscokroaminoto No.Telp (0376)-2925566

Surat Permohonan Bon Obat

Nomor : 445 / /PKM/ V/2018

Mohon untuk diperkenankan bon obat-obatan untuk keperluan pelayanan pada Puskesmas.
Adapun daftar kebutuhan bon obat adalah sebagai berikut :

No Nama Obat Permintaan Sisa Stok

1 Albendazole (Program) 420 tablet 0
2 Simvastatin 3000 tablet 0
3 Combivent 100 20

Demikian surat permohonan Bon Obat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Labuhan haji, 14 mei 2018

Kepala Puskesmas Labuhan Haji Petugas Gudang Obat

H. Supardi, SST,SKM Baiq Reny Asmayani,S.Farm.,Apt

NIP: 19661231 198803 1 305
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN HAJI
Jln.Hoscokroaminoto No.Telp (0376)-2925566

BERITA ACARA PEYERAHAN OBAT

No. 800 / / PKM / / 2014
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LABUHAN HAJI
Jln.Hoscokroaminoto No.Telp (0376)-2925566

Pada hari ini ............. tanggal ....... bulan ................ tahun 2014 kami yang bertanda
tangan dibawah ini selaku Kepala Puskesmas :
Nama : dr. H. Anjasmoro
Nip : 19810218 201001 1 007
Alamat : PKM Labuhan Haji
Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar terlampir,kepada Kepala
Instalasi Farmasi Kabupaten Lombok Timur :
Nama : ....................................................
Nip : ....................................................
Alamat : ....................................................
Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan penghapusan barang.
Demikian agar dimaklumi dan Berita Acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam
rangkap 2 (dua).

1 rangkap untuk Gudang Farmasi

1 rangkap untuk arsip Puskesmas

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Gudang Farmasi / Kepala Puskesmas
Gudang Obat Dati II Labuhan Haji

........................................... dr. H. Anjasmoro

Nip. Nip 19810218 201001 1 007