Lampiran II : Surat Edaran Bupati Bangka Tengah

Nomor : 477/ 54 /DINDUKCAPIL/2014

Tanggal : 10 Januari 2014

SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah dilahirkan di......................................pada hari

............................... tanggal....................................... pukul...................................... di Rumah/Rumah
Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*, anak ke............ dari pasangan
ayah.................................... dan ibu..........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap
mempertangungjawabkan secara hukum berdasarkan perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.

..........................., .............................................
Yang menyatakan
Mengetahui,
Nomor :
Tanggal :
Lurah/ kades :

Materai
6000

(...................................................) (..........................................)
 Lampiran III : Surat Edaran Bupati Bangka Tengah
Nomor : 477/ 54 /DINDUKCAPIL/2014
Tanggal : 10 Januari 2014

SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang bernama ....................................... telah dilahirkan di
............................................ pada hari ................................................ tanggal.......................................
pukul...................................... di Rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah
Sakit*, anak ke............ dari pasangan ayah.................................... dan ibu..........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap
mempertangungjawabkan secara hukum berdasarkan perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.

..........................., .............................................
Yang menyatakan
Mengetahui,
Nomor :
Tanggal :
Lurah/ kades :

Materai
6000

(...................................................) (..........................................)
 Lampiran IV : Surat Edaran Bupati Bangka Tengah
Nomor : 477/ 54 /DINDUKCAPIL/2014
Tanggal : 10 Januari 2014

SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN DARI DUKUN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Pekerjaan : PENOLONG KELAHIRAN / DUKUN BERANAK
Alamat : ..............................................................................................................
Kecamatan : ..............................................................................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membantu proses persalinan/kelahiran seorang anak
laki-laki/perempuan*. Di............................................. pada hari..............................................
tanggal....................................... pukul...................................... di Rumah/Rumah
Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*, anak ke............ dari pasangan
....................................(ayah) dan ..........................................(ibu) yang diberi
nama......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap
mempertangungjawabkan secara hukum berdasarkan perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.

..........................., .............................................
Yang menyatakan
Mengetahui,
Nomor :
Tanggal :
Lurah/ kades :

(...................................................) (..........................................)