BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.M DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN, ASMA BRONCHIAL
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN 2014
4.1 Pengkajian Data Dasar dan Fokus
Pengkajian tgl : 17 Desember 2014
Tanggal MRS : 17 Desember 2014
Ruang/Kelas
IGD
I. Identitas
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Alamat

Jam
No. RM
Dx. Masuk

: 16.30 WIB
: 20.70.32
: Asma Bronchial

: Tn M
Jenis Kelamin
: 65 tahun
Status Perkawinan
: Islam
Penanggung Biaya
: SMA
: Buruh
: Indonesia
: candi walang 24 ilir, sumatera selatan

: Perempuan
: Kawin
: Ny C

II. Anamnesa
Keluhan Utama : klien sesak nafas
Saat Pengkajian : klien merasakan sulit bernafas, klien tampak gelisah,batuk

27

III.

Data Fokus
Data Subjektif :
- klien mengatakan mengeluh sulit nafas
- klien mengatakan sakit dada dan batuk
Data Objektif :
- KU : Lemah
- Klien tampak sesak
- Klien tampak memegang dada
- Suhu : 36,5o C , RR : 30x/m , N : 80x/m

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN; ASMA BRONCHIAL
28

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG TAHUN 2014

Inisial Klien
Umur

: Tn M
: 65 tahun

Diagnosa
No. RM

: Asma Bronchial
:207032

TD
Nadi

29

: 110/70 mmHg
: 80 x/menit

RR
BB

: 30 x/menit
: 50 kg

27

PENGKAJIAN

DX. KEPERAWATAN

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

TTD

Keluhan utama :
Klien mengeluhkan sesak nafas, batuk, klien tampak
gelisah
SISTEM PERNAPASAN
AIRWAY
Jalan napas:
( ) bersih ( ) sumbatan berupa:
( ) sputum ( ) lendir ( ) darah ( ) lainnya, ....
BREATHING
Frek:30x/mnt,
Sesak: ( ) tidak ( ) ya, dengan: ( ) aktivitas( )
tanpa aktivitas
Menggunakan otot tambahan : ( ) tidak ( ) ya
Irama
: ( ) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman
: ( ) dalam ( ) dangkal
Sputum
: ( ) putih ( ) kuning
Konsitensi
: ( ) kental ( ) encer
Terdapat darah`: ( ) tidak ( ) ya
Bunyi napas `: ( ) tidak ( ) ya`
Suara napas : ( )vesikuler ( ) ronchii
( ) wheezing
Refleks batuk : ( ) ada
( ) tidak
Analisa BGA:
pH ........, PCO2 ........ mmHg, PO2 ........ mmHg,
HCO3 ........mEq/L, BE ........, SaO2 ........ %
( ) lainnya:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

() aktual
( ) resiko
( ) bersihan jalan napas tidak efektif
b.d () peningkatan produksi sputum
adanya secret di jalan nafas
( ) pola napas tidak efektif b.d
menurunnya ekspansi paru
depresi pusat pernapasan
( ) Gangguan pertukaran gas b.d
( ) menurunnya suplai O2/
hipoventilasi
( ) terjadinya aspirasi b.d:
penurunan kesadaran
tidak ada refleks batuk
( ) Diagnosa Keperawatan lainnya:
....................................................
....................................................
....................................................

30

MANDIRI
( ) Memonitor fungsi pernapasan,
frekuensi, irama, kedalaman,
bunyi dan penggunaan otot-otot
tambahan
( ) Mengatur posisi semi fowler
( ) Mengajarkan napas dalam dan
batuk efektif
( ) Memonitor haluaran pasien
( ) Melakukan suction
() Tindakan lainnya:
Mengobservasi
TTV,
melakukan
kolaborasi
dengan tim dokter IGD
dalam
pemberian
nebulizer combivent dan
obat oral salbutamol tablet
2mg, dexa 5mg/1ml
DX 1.
1. Menganjurkan
pada

kliien untuk batuk

efektif.
2. Menganjurkan
pada
klien agar minum obat
pada waktunya.
DX 2.
1. Menganjurkan
pada
klien untuk mengurangi
aktivitas.
2. Keluarga
harus
mengawasi
aktivitas
dari klien.
3. Memberikan O2 seusai
indikasi.

32
31

KOLABORASI
() Terapi O , 3 liter/ mnt