SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Orang Tua dengan :

Nama :

Alamat :

Status : Ayah / Ibu / Wali

Pekerjaan :

No. Hp :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama :

Alamat :

TTL :

Anak ke : ...... dari ....... bersaudara

PT/Fak/Jur :

Angkatan :

Untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Kabupaten Kubu Raya dan memberikan wewenang
kepada pengurus asrama untuk mengawasi, mendidik dan memberikan teguran (apabila
bersalah) kepada anak saya selama masih menaati aturan Asrama Mahasiswa Kabupaten
Kubu Raya.

Pontianak, 2020

Mengetahui,

(PARAF dan NAMA JELAS , tulis gelar)