Format : S1

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 2 3 0 5 0 7 0 2 9
NP :

No.Pendafataran
NAMA SEKOLAH : SDN NO.29 MANGGELEWA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : JLN. BUNG HATTA
DESA/KELURAHAN : SUKADAMAI
KECAMATAN : MANGGELEWA
KAB / KOTA : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran : 2013 / 2014

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama lengkap : ………………………………………………..
2. Nama panggilan : ………………………………………………..
3. Jenis kelamin : ………………………………………………..
4. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..
: ………………………………………………..
: ………………………………………………..
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Anak ke : …………………………………(dari satu ibu)
8. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………..
9. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………..
10. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………..
12. Berat badan : ………………………………………….… kg
13. Tinggi badan : …………………………………………….cm
14. Golongan darah : ………………………………………………..
15. Penyakit berat yang pernah diterima : ………………………………………………..
16. Alamat tempat tinggal/telp. :………………………………………………..
17. Bertempat tinggal pada : orang tua/menumpang/asrama.
B. ORANG TUA/WALI :
18. Nama - ayah kandung : ………………………………………………..
- ibu kandung : ………………………………………………..
19. Pendidikan tertinggi
- ayah kandung : ………………………………………………..
- ibu kandung : ………………………………………………..
20. Pekerjaan : PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiun/Wiraswasta/
- ayah kandung Petani/Nelayan*)
- ibu kandung : ………………………………………………..
21. Nama wali siswa : ………………………………………………..
22. Pendidikan tertingi : ………………………………………………..
23. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………..
24. Pekerjaan : PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiun/Wiraswasta/
Petani/Nelayan*)
C. ASAL MULA ANAK :
25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru kelas I/
26. a. Asal anak : Pindahan *(Teruskan No.27) rumah tangga/TK
Teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ………………………………………………..
c. Nomor tahun surat keterangan : ………………………………………………..
d. Lama belajar ( Lanjutkan NO.28) : ………………………………………………..
27. Pindahan dari :
a. Nama Sekolah Asal : ………………………………………………..
b. Tanggal : ………………………………………………..
c. Dari KElas : ………………………………………………..
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………..
b. Di kelas : ………………………………………………..
Diterima / ditolak Manggelewa, 2013
Alasan : ................................................ ( Orang tua / wali )
Kepala Sekolah

Jaswadin, S.Pd.SD .........................................................

Nip. 19701231 199302 1 018

CATATAN : *) Coret yang tidak sesuai