Vaginal Birth After Cesarean Delivery) (VBAC)

3.1.1 Definisi
Vaginal Birth After Cesarean Delivery (VBAC) atau Trial of Labor After Cesarean
Delivery (TOLAC) merupakan upaya yang direncanakan untuk melahirkan secara normal
yaitu pervaginam oleh wanita yang telah menjalani persalinan sesar sebelumnya. Metode
VBAC ini memberikan wanita yang menginginkan melahirkan secara pervaginam setelah
persalinan seara sesar sebelumnya. Selain memenuhi keinginan pasien untuk persalinan
pervaginam, VBAC dikaitkan dengan penurunan morbiditas maternal dan penurunan risiko
komplikasi pada kehamilan berikutnya serta penurunan angka persalinan sesar secara
keseluruhan pada tingkat populasi.1

3.1.2 Epidemiologi
Antara 1970 dan 2016, tingkat persalinan secara sesar di Amerika Serikat meningkat
dari 5% menjadi 31,9%.1 Peningkatan dramatis ini merupakan hasil dari beberapa perubahan
dalam praktik, termasuk pengenalan pemantauan janin elektronik dan penurunan persalinan
pervaginam operatif dan upaya persalinan pervaginam. Pernyataan mengenai “once a
cesarean always a cesarean” juga sebagian berkontribusi pada peningkatan tingkat
persalinan secara sesar. Namun, pada tahun 1970-an, beberapa penyelidik mulai
mempertimbangkan kembali paradigma ini, dan mengumpulkan data kemudian sejak itu
mendukung TOLAC / VBAC sebagai pendekatan yang masuk akal untuk pemilihan metode
persalinan.1
Di Indonesia angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2009 telah mencapai 29,6%.
Dengan meningkatnya frekuensi seksio sesarea ini, maka dapat meningkat pula angka
kejadian ibu hamil dengan riwayat pernah melahirkan dengan seksio sesarea serta penyulit
yang dialami saat persalinan. Di RSUP DR.M. Djamil Padang, kasus persalinan pada ibu
dengan riwayat seksio sesarea pada persalinan sebelumnya pada tahun 2004 sekitar 8,90%.2
Sebagai usaha untuk mengatasi peningkatan kelahiran sesarea, American College of
Obstetricans and Gynecologists tahun 1998 merekomendasikan bahwa sebagian besar wanita
yang pernah sebelumnya satu kali menjalani kelahiran sesarea transversal rendah harus
dikonseling untuk mencoba persalinan pada kehamilan berikutnya.3

3.1.3 Indikasi VBAC

Beberapa faktor pertimbangan seleksi kandidat untuk VBAC yaitu: 3
 1. satu kali riwayat seksio sesaria dengan insisi segmen bawah Rahim
2. Panggul adekuat secara klinis
3. Tidak ada parut uterus lain atau ruptur sebelumnya

3.1.4 Kontraindikasi VBAC

Beberapa kontraidnikasi untuk dilakukan VBAC antara lain:4
1. Riwayat seksio sesaria jenis klasik atau adanya parut uterus berbentuk T terbalik.

Gambar 3.1 Insisi Vertical dan Insisi Berbentuk T Terbalik atau Insisi J Pada
Uterus4

2. Riwayat histerotomi atau miomektomi yang masuk ke cavum uteri.

3. Riwayat ruptur uterus.
4. Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam seperti plasenta previa atau
malpresentasi.
5. Ibu yang menolak VBAC

3.1.5 Prasyarat VBAC

Beberapa prasyarat untuk dapat dilakukan tindakan VBAC antara lain:3
1. Dokter mudah dihubungi selama persalinan aktif, dapat memantau persalinan dan
melakukan seksio sesaria emergensi
2. Tersedianya anestesi dan sarana untuk seksio sesaria emergensi
3.1.6 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan VBAC
Menurut menurut Callahan (2013), Faktor yang mempengaruhi keberhasilan VBAC:5
• Sebelumnya sudah pernah persalinan spontan
• Sebelumnya sudah pernah VBAC
• Jika sebelumnya pernah SC, tidak atas indikasi hepes, plasenta previa, letak
sunsang
• Saat di VT pembukaan >3cm, dengan effacement >75%
 Faktor yang mempengaruhi kegagalan VBAC:5
• Indikasi berulang untuk kelahiran sesar (misal: distosia)
• Usia ibu tua
• Etnis non-kulit putih
• Usia kehamilan lebih dari 40 minggu
• Obesitas pada ibu
• Preeklamsia
• Interpregnancy interval pendek
• Berat lahir neonatal meningkat

Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan

pervaginam pada bekas seksio sesarea, yakni:
1. Teknik Operasi Sebelumnya
Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe
insisi ini mempunyai risiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya.
Bekas seksio sesarea klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada
seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi
melakukan VBAC. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists,
tidak ada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio sesarea
transversalis atau longitudinalis.1

2. Jumlah Seksio Sesarea Sebelumnya

VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya
maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab
pada kasus tersebut seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan
pervaginam. Risiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio
sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai
risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio
sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 – 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali
mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu
kali.5

3. Penyembuhan Luka pada Seksio Sesarea Sebelumnya

 Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui
sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit
vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang
ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi
uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan horizontal (seperti potongan bikini).
Cara pemotongan uterus seperti ini disebut "Low Transverse Cesarean Section". Insisi
uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2–6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat
dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini
dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat
pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan
berikutnya.4
Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat
mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen bawah rahim (SBR) >
4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna.
Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab
itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam
memilih cara persalinan bekas seksio sesarea.4
Penyebab gangguan pembentukan jaringan sehingga menyebabkan lemahnya
jaringan parut, yakni:4
1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.
2. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua
sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, jarak jahitan yang tidak beraturan,
penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.

Jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis jaringan sehingga
merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih dominan
dari pada infeksi ataupun technical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.4
Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada
penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab
yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi
panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan
atau tidak.
 Sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus.
Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara
tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam.4

4. Indikasi Operasi pada Seksio Sesarea yang Lalu

Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC.
Ibu dengan penyakit CPD (Disproporsi sefalo-pelvik) memberikan keberhasilan
persalinan pervaginam sebesar 60–65 %, fetal distress memberikan keberhasilan
sebesar 69–73%.
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akibat CPD atau distosia tidak disarankan
untuk menjalani VBAC. Pada studi meta analisis, Rosen et al menunjukkan bahwa
wanita dengan riwayat seksio sesarea atas indikasi CPD, memiliki risiko 2 kali lebih
besar untuk kegagalan VBAC.7

5. Riwayat Persalinan Pervaginam

Pasien dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya memiliki tingkat
keberhasilan yang cukup tinggi untuk menjalani VBAC dibandingkan dengan mereka
yang tidak memiliki riwayat. Dikatakan keberhasilan VBAC mencapai 89% pada
pasien dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya. Sebaliknya, 70%
keberhasilan dicapai oleh pasien tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya.1

6. Karakteristik Maternal
Beberapa studi penelitian menunjukkan berat dan tinggi badan dari ibu
mempengaruhi penentuan jenis persalinan. Ibu dengan perawakan pendek dan yang
obesitas lebih cenderung untuk menjalani jenis persalinan seksio sesarea.
Berhubungan dengan persalinan pervaginam pada parut uterus, beberapa penelitian
menunjukkan wanita dengan obesitas memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
kegagalan dalam persalinan pervaginam. Usia maternal juga diteliti mempengaruhi
proses persalinan pervaginam pada parut uterus. Wanita berusia lebih dari 40 tahun
memiliki risiko 3 kali lebih tinggi gagal persalinan pervaginam pada parut uterus. 1

7. Berat Lahir Janin

Berat lahir lebih dari 4000 g dihubungkan dengan kegagalan dalam persalinan
pervaginam pada wanita dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya. 1
8. Pembukaan Serviks pada Seksio Sesarea sebelumnya
Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu
dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang
lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada
pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginal menurun sampai 13 %
apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II 3.
Sedangkan menurut Callahan (2013), disebutkan bahwa keberhasilan VBAC
akan meningkat jika dilatasi serviks > 3cm, dan effacement > 75 % 5

9. Induksi Persalinan
Penggunaan oksitosin dan prostaglandin untuk menginduksi persalinan pada
pasien dengan parut uterus dapat meningkatkan risiko ruptur uterus. Risiko ruptur
uterus meningkat 2-3 kali pada mereka yang menjalani persalinan dengan induksi.1

10. Usia Maternal

Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35
tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko
tinggi. Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun
mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari
40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan
pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun.8
Menurut Weinstein mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur
tidak bermakna secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan
pervaginal pada bekas seksio sesarea. 8

11. Usia Kehamilan

Semakin besar usia kehamilan, semakin kecil tingkat keberhasilan VBAC 1

12. Rentang waktu antar lehamilan

Lama waktu antarkehamilan juga mempengaruhi keberhasilan VBAC. Wanita
dengan rentang antarkehamilan lebih dari 18 bulan memiliki 86% kesempatan
berhasilnya VBAC, sedangkan dengan rentang yang kurang dari 18 bulan tingkat
keberhasilan mencapai 79%.4