PRODI KEPERAWATAN STIKES ALIFAH PADANG

PRAKTIK PREKLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

NAMA MAHASISWA : Dinda Ayunda

NIM : 1610105051
RUANGAN PRAKTIK : Ruang Ibu dan Anak

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Ny. B Nama : Tn.R
Umur : 24 Th Umur : 25 Th
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Raya padang Blok M Keluarga terdekat : Ibu Mertua
yang mudah (0822xxxxxxx)
dihubungi

2. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : 15 Juli 2019
No. Medical Record : -
Ruang Rawat : Ibu dan Anak
Diagnosa Medik : -
Yang mengirim/merujuk :
Alasan Masuk : Keluhan keluar darah hitam dari kemaluan dan mules

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk
Ny. B datang dengan keluhan keluar darah hitam dari kemaluan, mules,
keluar flek perpaginam.

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian)

Saat dikaji pada tanggal 15 Juli 2019 pukul 10:00 wib Ny. B mengatakan
ada darah hitam yang keluar dari kemaluannya tetapi tidak banyak,namun
disertai dengan mules.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ny.B mengatakan tidak ada riwayat penyakit Dm ataupun hipertensi

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.B mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
 d. Riwayat Obstetri
1) Reproduksi
- Riwayat Menstruasi
 Menarche Umur : 17 Th
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 2 x ganti pembalut
 Konsistensi : Menggumpal
 Dismenorrhoe :-
- HPHT : 12 Juni 2019
- Taksiran Persalinan : 19 Mei 2020

2) Perkawinan
 Lamanya Perkawinan : 8 tahun
 Berapa Kali Kawin : 1x

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu : G P A H

 Umur Usia Jenis Tempat komplikasi Penol Bayi Nifas
keham Persali Persalinan ong
ilan nan Ibu Bayi BB/P Ke Lact Ke
B JK ada asi ada
an an
1 19 2 bln kurrete Klinik Pend - Dr - - - -
Hamami arah
an
2 22 9 bln 3 Sponta Klinik Pend - Dr 3 /50 Se - seh
hari n Nurhuda arah hat at
an
3 24 11/2 bln Ini RS. Pusri Pend - Dr - - - -
arah
an

f. Data Keluarga Berencana

- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : Tidak
- Rencana KB Sekarang : - Ada
- Metoda : Suntik

g. Kehamilan Sekarang
- Hamil Muda : Mual / Muntah / Perdarahan
JELASKAN !
Perdarahan berupa flek hitam disertai dengan mules

- Hamil Tua : Pusing / Mata Kabur /

Perdarahan JELASKAN !

4. Data Psikologis
- Kehamilan Sekarang : Diinginkan
- Anak Yang Akan Lahir Sekarang : - Disusui
- Rencana Lama Menyusui 2 th
 - Dukungan Suami Untuk Menyusui : Ada
- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : Baik
5. Data Spiritual : Ny.B Beragama islam,melakukan solat 5 waktu dan puasa
6. Data Sosial Ekonomi : Ny.B mampu berinteraksi dengan baik,ekonomi keluarga
pas-pas an dan dapat terpenuhi seadanya.

7. Aktivitas Sehari-hari dirumah : (Jelaskan ! ) Di Rumah Sakit :

- Dapat Menolong Diri Sendiri :Dapat ____________
- Ditolong dengan bantuan minimum :Tidak ada ____________
- Ditolong dengan bantuan makmum :Tidak ada ____________
- Nafsu Makan :Baik ____________
- Makan / Minum :Baik ____________
- Istirahat dan Pola Tidur :Teratur ____________
- Personal Hygiene :Baik ____________

8. Pemeriksaan Fisik  JELASKAN !

a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum
- Tinggi / Berat Badan : 158 cm / 60 kg
- Tekanan Darah : 100/90 mmHg
- Suhu : 36,5 0C
- Nadi : 80 X / Menit
- Pernafasan : 20 X / Menit
2) Kepala : Normal
- Rambut & kulit kepala : Bersih tidak ada lesi
- Mata :
- Simetris/sekresi : Simetris
- Conjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Normal
- Telinga
- Simetris/sekresi : Normal
- Kebersihan : Bersih
- Hidung
- Kebersihan/sekresi : Bersih tidak ada sekret
- Mulut
- Gigi : Bersih
- Bibir, mukosa : Normal
- Lidah/palatum : Normal
3) Leher
- Kel.getah bening : Tidak teraba
- Kel.tyroid : Tidak teraba
4) Dada/Thorax/Payudara
- Cardio Vaskuler : Normal
- Payudara : Normal
5) Pencernaan /Abdomen : Normal
- Bentuk : Besar sesuai kehamilan
- Bising usus : Normal
6) Genito Urinaria : Normal
7) Otot Sendi dan Tulang : Normal
8) Sisem Persyarafan : Normal
9) Keadaan Emosional : Baik
 b. Pemeriksaan Khusus ( Obstetri )
1) Inspeksi
- Muka/wajah : Normal
- Leher : Normal
- Dada : Normal
a) Simetris/bentuk : Simetris
c) Strie/hiperpigmentasi:Tidak ada
d) Papila mammae : Tidak ada
- Perut (linea, strie, dll) : Tidak ada
- Genitalia (varises) : Tidak ada
- Anus, hemoroid : Tidak ada
- Extremitas (edema,dll): Tidak ada
2) Palpasi
- Leopold I :-
- Leopold II :-
- Leopold III :-
- Leopold IV :-
3) Auskultasi
- Janin (DJJ) :-
- Ibu :-
4) Perkusi
- Reflek patela :-

9. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : - gr% Urine : - Albumin : ___________
- Leuco :- - Reduksi : ___________
- Gol. Darah :

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG : Tidak

dilakukan
- Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan

10. Program Terapi Dokter

- Obat Oral : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
- Obat Parenteral : _____________________________________________________
_____________________________________________________

11. Catatan Tambahan

:_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

__________, ___________________
Mahasiswa,

( Dinda Ayunda )
NIM : 1610105051