BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Widya Melianita

No. ID dan Nama Wahana RSUD Bengkulu Tengah
Topik Medik
Tanggal (kasus) 13 April 2020
Nama Pasien Tn.S usia 69 tahun
Tanggal Presentasi Pendamping Dr. Sayboy Siregar
Dr. Imelda JST
Dr. Lia Novita
Tempat Presentasi RSUD Bengkulu Tengah

Objektif Presentsi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Seorang laki-laki usia 69 tahun datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 jam SMRS
Tujuan Menegakkan diagnosis dan mengetahui penatalaksanaan PPOK

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi

Data Utama dan Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus, memberat saat aktifitas dan sedikit berkurang saat pasien istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi oleh emosi, cuaca maupun makanan. Sesak nafas disertai dengan batuk berdahak,
namun dahak terkadang sulit dikeluarkan. Dahak berwarna putih, darah (-). Nyeri dada
disangkal.
 Pasien mengatakan sering sesak nafas sejak 3 tahun yang lalu. Sesak dirasakan hilang
timbul. Sesak berkurang jika pasien minum obat dari dokter. Sejak 1 tahun ini, pasien tidak
pernah kontrol maupun minum obat dikarenakan sesak tidak terlalu berat.
Dulu pasien merupakan perokok berat, 1-2 bungkus per hari namun pasien mengatakan
sudah mengurangi merokok sejak 2 tahun yang lalu dan berhenti merokok sejak 6 bulan ini.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk sejak 1 hari ini. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien sering membeli obat sendiri di
apotik, amlodipin. BAK normal dan BAB normal.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
 Riwayat dirawat di RS : Ya, dengan keluhan serupa
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Ya, sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat trauma : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat :
 Amlodipin 5 mg (beli sendiri di apotik)
 Obat sesak nafas (pasien tidak tahu nama obat dan sudah 1 tahun tidak minum obat)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa : Tidak jelas
 Riwayat DM : Tidak jelas
 Riwayat hipertensi : Tidak jelas
 Riwayat Sakit jantung : Tidak jelas
5. Riwayat Alergi Obat atau Makanan :
Tidak ada
6. Riwayat Sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan istri . Dalam 1 rumah terdapat 4 orang anggota keluarga.
Pasien bekerja sebagai guru. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS Mandiri.
Kesan ekonomi: menengah
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum :
Berat Badan : 72 kg
 Tinggi Badan : 173 cm
Tanda-tanda vital :
Kedaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : 15, E4V5M6
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 26x/menit
Suhu : 37o C
b. Status Generalisata
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Darah (-), Sekret (-)
Telinga : Darah (-), Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), Lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
Thorax : Barrelchest, Retraksi (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II
Batas kanan : linea sternalis ICS V
Batas kiri : linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : hipersonor/hipersonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
Ekspirasi memanjang (+)

Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab :
Hb : 13,9 g/dl
Leukosit : 10.200
Trombosit : 191.000/ul
Hematrokit : 40 %
GDS : 90 mg/dl

Foto rontgen :
Tidak tersedia
9. Assesment
Sehingga diagnosa kasus ini adalah :
Diagnosa utama : PPOK eksaserbasi akut
Diagnosa tambahan : Hipertensi
a. Definisi
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran
napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari
bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.
b. Faktor resiko
Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih
penting dari faktor penyebab lainnya.

Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :

1. Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
 2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja
3. Hipereaktiviti bronkus
4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang
5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia.

c. Klasifikasi dan Gejala Klinis

d. Diagnosa dan Analisis kasus

Anamnesis

- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
- Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
- Lingkungan asap rokok dan polusi udara.
-Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah
(BBLR),infeksi
- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
Dari kasus diatas didapatkan anamnesis yang sesuai yaitu adanya riwayat merokok,
batuk berulang dan sesak nafas berulang. Pasien memiliki riwayat PPOK sebelumnya
namun jarang berobat 1 tahun ini.

Pemeriksaan Fisik
 PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

a. Inspeksi
- Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
- Penggunaan otot bantu napas
- Pelebaran sela iga
- Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema
tungkai
b. Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
c. Perkusi
Hipersonor, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah
d. Auskultasi
- Suara napas vesikuler normal, atau melemah
- Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada
ekspirasi paksa ekspirasi memanjang
- bunyi jantung terdengar jauh
Pada pemeriksaan fisik kasus diatas didapatkan pemeriksaan yang sesuai yaitu inpeksi
didapatkan barrel chest, pada perkusi didapatkan hipersonor di kedua lapang paru, dan
pada auskultasi didapatkan ronki, wheezing dan ekspirasi yang memanjang.

e. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan rutin

1. Faal paru : Spirometri

2. Darah rutin (lengkap)

3. Radiologi :Foto toraks PA dan lateral

b.Pemeriksaan lainnya

1. Analisis gas darah

2. Elektrokardiografi

3. Ekokardiografi

4. Bakteriologi :
 Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan
untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi
saluran napas berulng merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita
PPOK di Indonesia.
10. Penatalaksanaan
Plan I
O2 5 liter/menit
Nebulizer ventolin 3x1 puff
IVFD RL+ Drip aminofilin dalam 500 cc RL 15 tpm
Inj. Dexamethason 2x1 amp/iv
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr/iv
Paracetamol 3x1 tab
Amlodipin 1x10 mg
Furosemid 1x1/2 tab
Ambroxol 3x1 tab
Sucralfat syr 3x1 C

Plan II
Cek TTV dan SpO2/6 jam
Diet rendah lemak dan rendah garam II dalam bentuk makanan lunak
Rontgen Thorax
11. Daftar Pustaka
1. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi Akut. Diakses tanggal 1 desember 2019 di
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/konsensus-ppok-isi2.html
2. PDPI. Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanaan di Indonesia. Penyakit Paru Obstrukstif
Kronik. 2003.
3. WHO. 2015. COPD diakses pada tanggal 1 desember 2019, available at
http://www.who.int/topics/chronic_obstructive_pulmonary_disease/en/