BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Aditya Muhammad Gumay

No. ID dan Nama Wahana RSUD Bengkulu Tengah
Topik Medik
Tanggal (kasus) 05 Maret 2019
Nama Pasien An. H usia 13 tahun
Tanggal Presentasi Pendamping Dr. Sayboy Siregar
Dr. Imelda JST
Dr. Lia Novita
Tempat Presentasi RSUD Bengkulu Tengah

Objektif Presentsi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Anak laki-laki usia 13 tahun datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit
Tujuan Menegakkan diagnosis asma pada anak dan penatalaksanaannya

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi
Data Utama dan Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien diantar oleh orangtuanya datang ke IGD RS Bengkulu Tengah dengan keluhan
sesak nafas sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat. Sesak tidak disertai
 dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut
orangtuanya, ini bukan sesak yang pertama kali. Sebelumnya pasien beberapa kali pernah
mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh
ketika cuaca dingin. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki
atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam sebulan. Sesak
mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada
disangkal.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan
sedikit dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan
muntah disangkal. Pasien juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat
menelan.

Pasien juga mengeluhkan pilek sejak 1 hari lalu. Keluar ingus berwarna bening, encer
dan tidak berdarah. Bersin-bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal. BAK
dan BAB lancar, tidak ada keluhan.
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
 Riwayat dirawat di RS : Ya, 1 kali dengan keluhan serupa
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat trauma : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat :
Obat dari dokter (orang tua os tidak tahu nama obat) dan os biasanya di nebu di klinik

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat sakit serupa : Ya, Ibu os
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat hipertensi : Disangkal
 Riwayat Sakit jantung : Disangkal
5. Riwayat Alergi Obat/Makanan :
Tidak ada
6. Lain-lain
 Riwayat Kehamilan Ibu:
Ibu pasien ANC teratur ke bidan dan dokter kandungan. Sakit sewaktu hamil disangkal
oleh ibu pasien. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter kandungan.
Selain itu disangkal.
Riwayat Persalinan :
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara yang lahir secara normal dengan berat
badan lahir 3000 gr yang segera menangis.
Riwayat Imunisasi :
Menurut pengakuan ibu pasien, imunisasi sudah lengkap.
Riwayat Pemberian makanan:
0 - 6 bulan: ASI
6 bulan - 2 tahun: MPASI + makanan keluarga
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Tanda-tanda vital :
Kedaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Pernafasan : 40x/menit
Suhu : 37o C
b. Status Generalisata
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+)
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Hidung : Darah (-), Sekret (-)
Telinga : Darah (-), Sekret (-)
Mulut : Sianosis (-), Lidah kotor (-), Tonsil T2-T2 hiperemis (+), faring hiperemis (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O, Retraksi suprasternal (+)
Thorax : Normochest, Retraksi (-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II
Batas kanan : linea sternalis ICS V
Batas kiri : linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar bronkovesikuler (+/+), wheezing (+/+), rhonki (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
Hepar/lien tidak teraba
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 12,9 g/dl
Leukosit : 12.900
Trombosit : 273.000/ul
Hematokrit : 37,9 %
Foto rontgen :
Tidak tersedia
9. Assesment
Diagnosa utama : asma serangan sedang dengan episodik sering

a. Definisi
 Asma adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten, dengan karakteristik sebagai
berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari, musiman, setelah aktivitas
fisik serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya.

b. Faktor resiko
Ada 2 faktor yang berperan dalam asma yaitu factor genetic dan factor lingkungan.
Ada beberapa proses yang terjadi sebelum pasien menjadi asma :
1. Sensitisasi yaitu seseorang dengan resiko genetic dan lingkungan apabila terpajan
dengan pemicu (inducer/sensitisizer) maka akan timbul sensitisasi pada dirinya.
2. Seseorang yang telah mengalami sensitisasi maka belum tentu menjadi asma.
Apabila seseorang yang telah mengalami sensitisasi terpajan dengan pemacu
(enhancer) maka terjadi proses inflamasi pada saluran nafasnya. Proses inflamasi yang
berlangsung lama atau berat secara klinis berhubungan dengan hiperreaktivitas bronkus
3. Setelah mengalami inflamasi maka bila seseorang terpajan oleh pencetus (trigger) maka
akan terjadi serangan asma (mengi)
Faktor-faktor pemicu antara lain : allergen dalam ruangan : tungau, debu rumah,
binatang berbulu, jamur, kepang, ragi. Allergen makanan (bahan penyedap, pengawet,
pewarna makanan,kacang, makanan laut, susu sapi, telur)

c. Klasifikasi
Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian serangan asma
berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru dan pemeriksaan laboratorium.
Parameter Klinis, Berat
Fungsi Paru, Ringan Sedang Tanpa ancaman Ancaman henti
Laboratorium henti nafas nafas
Sesak Berjalan Berbicara Istirahat
(Breathless) Bayi : menangis Bayi : Bayi : tidak mau
keras  Tangis pendek minum / makan
 Kesulitan
menyusu /
makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk bertopang
duduk lengan
Bicara Kalimat Penggal Kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin Biasanya Kebingungan
irritable irritable
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Mengi Sedang, sering Nyaring, Sangat nyaring, Sulit / tidak
hanya pada sepanjang terdengar tanpa terdengar
 akhir ekspirasi inspirasi ± stetoskop
ekspirasi sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi
Penggunaan otot Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan
bantu pernafasan paradoks torako
abdominal
Retraksi Dangkal, Sedang, Dalam, ditambah Dangkal / hilang
retraksi ditambah retraksi napas cuping
intercostal suprasternal hidung
Frekuensi Nafas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea
Frekuensi Nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada
paradoksus < 10 mmHg 10 – 20 >20 mmHg Tanda kelelahan
mmHg otot nafas

Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) mengklasifikasikan derajat asma menjadi : asma
episodic jarang, asma episodic sering dan asma persisten.
Parameter klinis, Asma episodic Asma episodik Asma Persisten (Asma
kebutuhan obat dan faal jarang (Asma sering (Asma Berat)
paru Ringan) Sedang)

1. Frekuensi Serangan < 1x/bulan >1x/bulan Sering

2. Lama Serangan <1 minggu ≥1 minggu Hampir sepanjang tahun,
tidak ada remisi

3. Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
4. Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
5. Pemeriksaan fisik Normal (tidak ada Mungkin terganggu Tidak pernah normal
diluar serangan kelainan) (ada kelainan)

6. Obat pengendali (anti Tidak perlu non steroid / steroid Steroid hirup / oral
inflamasi) hirup dosis rendah

7. Uji faal paru (diluar PEF / FEV > 80% PEF / FEV1 60 – PEF / FEV < 60%
serangan)* 80%

8. Variabilitas faal paru Variabilitas > Variabilitas > 30% Variabilitas > 50%
(bila ada serangan)* 15%

*Jika fasilitas tersedia

d. Dignosa dan Analisis Kasus

1. Anamnesa
- Batuk, mengi, sulit bernafas, atau berat di dada yang memburuk pada malam hari
atau secara musiman
- Riwayat asma sebelumnya
- Manifestasi atopic misalnya rhinitis alergika, yang bisa juga ada pada keluarga
- Keluhan timbul atau memburuk oleh infeksi pernafasan, rangsangan bulu binatang,
serbuk sari, asap, bahan kimia, perubahan suhu, debu rumah, obat-obatan (aspirin,
penghambat beta), olahraga, stress.
- Keluhan berkurang dengan pemberian obat asma
Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien yaitu sesak sesak disertai mengi, os
juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak berwarna
bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Factor pencetus keluhan ini
adalah factor debu dan cuaca dingin terutama pada malam hari. Terdapat factor
genetik yaitu riwayat asma pada ibu pasien.
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti berikut;
anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa didengari
tanpa menggunakan stetoskop.
Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu
bulan 1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS
diserang sesak nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara
serangan asma, ada gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan aktivitas
juga terganggu.

2. Pemeriksaan fisik
Dapat dijumpai adanya sesak nafas, pernafasan mengi dan perpanjangan
ekspirasi tanda emfisema pada asma yang berat.
a) Vital sign : Umumnya selama serangan akut tingkat pernafasan cepat (sering 25
sampai 40 nafas per menit), pada anak – anak umumnya tingkat pernafasan >20
x/menit, takikardia dan pulsus paradoksus.
b) Pemeriksaan thorak
Pemeriksaan dapat mengungkapkan bahwa pasien yang mengalami serangan
asma dapat dijumpai :
- Inspeksi : sesak nafas (nafas cepat, retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi
suprasternal)
- Palpasi : Biasanya tidak ditemukan kelainan, pada serangan berat dapat terjadi
 pulsus paradoksus
- Perkusi : biasanya tidak ditemukan kelainan
- Auskultasi : ekspirasi memanjang, wheezing.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak
nafas, gelisah. Frekuensi nafas meningkat yaitu 40 x/menit (takipneu), nadi
meningkat yaitu 110 x/menit (takikardi). Terdapat usaha pernafasan yaitu retraksi
suprasternal, intercostal. Pemeriksaan thoraks didapatkan suara wheezing yang
terdengar sangat jelas di kedua lapangan paru. Maka diagnos dari kasus ini adalah
asma serangan sedang dengan episodik sering.

e. Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak

Serangan Asma Ringan
Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik, maka derajat
serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1 jam, jika tetap baik, pasien dapat
dipulangkan dengan dibekali obat β2 agonis kerja cepat (hirupan atau oral) yang
diberikan tiap 4 – 6 jam.
Serangan Asma Sedang
Jika dengan pemberian nebulisasi dua kali, pasien menunjukkan respons parsial,
kemungkinan derajat serangannya sedang. Perlu diobservasi dan ditangani di RRS,
kemudian diberikan steroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5 – 1
mg/kgBB/hari selama 3 – 5 hari.
Serangan Asma Berat
Bila dengan nebulisasi tiga kali berturut-turut pasien tidak menunjukkan respons, maka
harus di rawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2 – 4 L/menit diberikan sejak awal
termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukan foto thoraks.

f. Anjuran Pemeriksaan
i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer
ii. Analisis gas darah
iii. Foto toraks
10. Penatalaksanaan

Medikamentosa
1. IVFD RL + Drip aminofilin 60 mg 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 2x1 mg/iv
3. Inj. Dexametason 2x1 amp/iv
4. Nebu ventolin : NaCl 0,9 % 1:1 2x1/hari
5. Ambroxol 3x1 tab
Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar
Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua alergen
yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga dokter
yang memeriksa.

11. Daftar Pustaka

1. S u n d o y o A W , S e t i y o h a d i B , e t t a l l . A s m a B r o n k i a l . B u k u A j a r I l m u
P e n y a k i t D a l a m . Ed. IV. Jilid I. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mei. 2007.
2. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Global
Initiativefor Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH
Publication,2006.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma, pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan diIndonesia. Jakarta;Balai Penerbit FKUI.2004.
4. GINA Team. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Updated
Desember 2011. Available at: http://www.ginasthma.org. Accessed on 1st december 2019.