Lampiran Surat VII

Nomor : SDM.2-SM.02.03-733
Tanggal : 16 November 2020

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
Jalan Raya Gandul Nomor 4, Cinere, Depok 16512 Telepon /
Fax : (021) 7540125
Laman : www.bpsdm.kemenkumham.go.id

LEMBAR KONFIRMASI / DATA PESERTA PELATIHAN

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Lengkap (Gelar) : …………………

NIP : …………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………….. / ….- …..-……..
Agama : ISLAM
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA ( II/a )
Jabatan : PETUGAS / ANGGOTA JAGA
Unit Kerja : LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA BANCEUY BANDUNG
Telepon / Fax (Kantor) : (022) 5202751
Telepon / HP (Peserta) : ……………
No. Surat Pemanggilan : SDM.2-SM.02.03-733
NPWP : …………………
Email Peserta : ....................@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai peserta untuk mengikuti Pelatihan Pengadministrasian dan
Perlengkapan Keamanan Bagi Petugas Pemasyarakatan Metode e-Learning Angkatan XLV TA. 2020, serta
akan mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh BPSDM Hukum dan HAM.

Bandung, 16 November 2020

pas photo

3x4
…………………………..
NIP. …………………………

Catatan :
 Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen BPSDM Hukum dan HAM;
 Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan dalam proses registrasi peserta Pelatihan;
 Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;
 Isilah data secara lengkap dan teliti;