Clinical Science Session

ANESTESI PADA BEDAH UROLOGI

Disusun Oleh:
Gladys Olivia 1840312288

Pembimbing:
dr. Boy Suzuky, Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
KATA PENGANTAR

i
 DAFTAR ISI

Halaman
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1
1.2 Batasan Masalah ............................................................................... 2
1.3 Tujuan Penulisan .............................................................................. 2
1.4 Metode Penulisan.............................................................................. 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 3
2.1 Anatomi Traktus Urinarius ............................................................. 3
2.1.1 Ginjal ...................................................................................... 3
2.1.2 Ureter...................................................................................... 4
2.1.3 Kandung Kemih ..................................................................... 4
2.1.4 Prostat dan Vesika Seminalis ................................................. 6
2.1.5 Testis ...................................................................................... 7
2.1.6 Uretra dan Genitalia Eksterna ................................................ 7
2.2 Anestesi pada Bedah Urologi Dewasa............................................. 8
2.2.1 Cystoscopy ............................................................................. 12
2.2.2 Transurethral Resection of the Prostat ................................... 17
2.2.3 Lithotripsy .............................................................................. 23
2.2.4 Bedah untuk Malignansi Urologi ........................................... 28
2.2.5 Transplantasi Ginjal ............................................................... 47
2.2.6 Penile Surgery ........................................................................ 50
2.3 Anestesi pada Bedah Urologi Anak................................................. 51
2.3.1 Cystoscopy ............................................................................. 51
2.3.2 Resectiom of posterior urethral valves (PUV) ....................... 52
2.3.3 Rekonstruksi hipospadia…………………………………...…53
2.3.4 Orchidopeksi .......................................................................... 53
2.3.5 Transplantasi Ginjal ............................................................... 54
Daftar Pustaka ............................................................................................... 56
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembedahan urologi mencakup berbagai prosedur yang kompleks, mulai dari
prosedur diagnostik endoskopi hingga operasi kanker besar. Pasien yang menjalani
pembedahan urologi sering berusia lanjut dan memiliki beberapa komorbiditas, yang
dapat membuat manajemen perioperatif mereka agak rumit. Ahli anestesi harus
memiliki latar belakang pengetahuan tentang indikasi, aspek teknis, dan komplikasi
dari prosedur utama yang digunakan dalam bedah urologi untuk merumuskan rencana
anestesi yang baik. Selain itu, posisi pasien yang kompleks dapat menyebabkan
komplikasi seperti kerusakan saraf.1,2
Anestesi dalam bedah urologi memiliki berbagai komplikasi, untuk mengurangi
risiko komplikasi tersebut, teknik anestesi regional sering dipilih dengan berbagaii
bantuan teknologi kedokteran lainnya. Dari banyaknya tindakan urologi, hanya
aplikasi blokade neuraksial yang cukup mampu menghasilkan penurunan risiko
komplikasi. Pada operasi yang harus dilakukan dengan anestesi umum, anestesi
epidural dapat digunakan untuk anestesi pemeliharaan atau pada periode pasca
operasi. Dengan cara ini, tingkat komplikasi intraoperatif dapat dikurangi dan
kenyamanan pasien dapat ditingkatkan dengan memberikan kontrol nyeri pasca
operasi dan juga durasi masa inap di rumah sakit dapat dikurangi.2
Selain blokade neuraksial, penggunaan blokade perifer menjadi penting dalam
bedah urologi. Misalnya aplikasi blokade obturator untuk kanker dinding kandung
kemih terlokalisir, dapat mengurangi komplikasi intraoperatif dan meningkatkan
kelangsungan hidup bebas kanker.2
Selama pembedahan urologi, komplikasi yang berbeda dapat berkembang
tergantung pada teknik bedah yang digunakan. Sebagai contoh, sebagian besar
pembedahan urologi membutuhkan banyak cairan irigasi. Dalam hal ini, penggunaan
cairan irigasi yang tidak dipanaskan dapat menyebabkan komplikasi seperti
hipotermia, pemulihan dari anestesi yang terlambat, dan tremor.

1
 Adanya operasi laparoskopi dan robotik telah memperluas cakrawala operasi
urologi. Dengan adanya prosedur minimal invasif yang dapat menyederhanakan
manajemen anestesi dan perioperatif, ahli anastesi mungkin akan mengizinkan
operasi pada pasien yang memiliki komorbiditas. Situasi ini pada akhirnya akan
membuat manajemen perioperatif pasien ini lebih menantang bagi ahli anestesi.1
Dengan meningkatnya jumlah kasus, kebutuhan ahli anestesi yang terampil dalam
memberikan anestesi untuk pembedahan urologi meningkat. Anestesi urologi
memiliki tantangan yang tinggi, dengan pasien berisiko tinggi yang menjalani
prosedur bedah berisiko rendah; atau pasien dengan risiko sedang yang menjalani
operasi panjang dan kompleks.3 Oleh karena itu, penulis tertarik untuk membahas
tentang anestesi untuk pembedahan urologi.

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang anestesi pada berbagai jenis bedah urologi.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
mengenai anestesi pada berbagai jenis bedah urologi.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang dipakai pada penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan
yang mengacu kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan jurnal.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Traktus Urinarius1

2.1.1 Ginjal
Kedua ginjal terletak retroperitoneal pada dinding abdomen, masing–masing
di sisi kanan dan sisi kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 sampai vertebra
L4. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri karena besarnya
lobus hepatis dekstra.
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang
langsung dari aorta abdominalis, arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum.
Sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena
kava inferior.
Ginjal menerima persarafan vegetatif (adrenergik dan kolinergik) (Gambar. 1)
dari pleksus ginjal, yang berasal dari pleksus seliaka dan saraf vagus. Vasokonstriktor
simpatik dan serat aferen berasal dari T8 hingga L1. Untuk alasan ini, nyeri ginjal
biasanya dirasakan di sudut costovertebral dan di bawah tulang rusuk kedua belas.
Anestesi untuk operasi ginjal membutuhkan blokade efektif dari akar saraf antara T8
dan L3 untuk memungkinkan insisi melalui kulit di atasnya dan dinding perut.

3
 Gambar 1. A. Anatomi anatomi ginjal. B. Suplai saraf otonom dan sensorik

2.1.2 Ureter
Ureter berasal dari pelvis ginjal dan berjalan sepanjang jalur otot psoas. Ureter
melintasi jalannya arteri iliaka dan berayun lateral di panggul bawah, memasuki dasar
kandung kemih. Suplai darah ureter berasal dari arteri ginjal di saluran atas, dari arteri
spermatika atau ovarium dalam midportion, dan dari arteri hipogastrik dan vesika di
saluran terminal. Persarafan uterus berasal dari pleksus ginjal, hipogastrik, dan
panggul. Serat aferen simpatis masuk ke sumsum tulang belakang pada T10 sampai
L2 untuk bagian ureter atas, sedangkan aferen parasimpatik mencapai S2 melalui
tingkat S4. Distribusi ini menjelaskan mengapa rasa sakit dari batu ureter dirasakan di
lokasi yang berbeda tergantung pada posisi batu di ureter.

2.1.3 Kandung Kemih

Kandung kemih adalah organ berongga dengan kapasitas 400 hingga 500 mL
dan dinding terutama terdiri dari jaringan otot polos. Ketika kosong, kandung kemih
terletak di belakang simfisis pubis, anterior ke rektum pada laki-laki atau ke vagina
pada wanita. Ketika kandung kemih penuh, ia akan naik secara signifikan di atas

4
tulang kemaluan dan dapat teraba dari dinding abdomen. Ureter memasuki kandung
kemih di posterior dan muncul ke dalam rongga kandung kemih yang merupakan
dasar dari trigonum vesika. Kubah kandung kemih ditutupi oleh peritoneum,
sedangkan bagian inferior terletak di atas prostat dan vesikula seminalis.
Suplai darah kandung kemih disediakan terutama oleh arteri vesikal superior,
tengah, dan inferior, yang berasal dari arteri hipogastrik. Darah vena terkumpul dalam
pleksus yang terletak di leher kandung kemih, yang mengalir ke vena hipogastrik.
Pleksus ini juga bergabung dengan pleksus vena prostat dan oleh vena dorsal bagian
dalam penis, membuat daerah ini rentan terhadap perdarahan ditandai selama
tindakan bedah. Sistem limfatik dari saluran kemih berada di kelenjar getah bening
yang terletak di dekat pembuluh iliaka.
Persarafan kandung kemih berasal dari pleksus hipogastrik (Gambar. 2).
Serabut simpatik dari serabut saraf splanknikus lumbal berasal dari T11 hingga T12.
Persarafan parasimpatis berasal dari S2 hingga S4 dan dibawa oleh saraf pudenda.
Serabut aferen mengikuti jalur simpatis dan parasimpatetik. Somatik aferen dibawa
oleh saraf pudenda dari sumsum tulang belakang sakralis. Stimulasi simpatis efferen
melemaskan serat otot kandung kemih dan menyebabkan kontraksi sfingter kandung
kemih internal. Stimulasi parasimpatik berkontraksi dengan serat otot kandung kemih
dan melemaskan sphincter internal. Selain itu, sfingter kandung kemih eksternal
(striated) berada di bawah kontrol melalui serat somatik saraf pudendus yang berasal
dari S2 ke S3. Meskipun fungsi kandung kemih terutama di bawah kontrol otonom,
ada kontrol sadar melalui jalur menurun yang berasal dari pusat suprapontine. Oleh
karena itu, penyimpnan dan pengeluaran urin dapat dipengaruhi tidak hanya oleh lesi
pada berbagai tingkat sumsum tulang belakang tetapi juga oleh lesi serebral.

5
 Gambar 2. A. Anatomi kandung kemih dan prostat. B. Suplai saraf otonom dan
sensorik.

2.1.4 Prostat dan Vesika Seminalis

Kelenjar prostat memiliki komponen fibromuskular yang kuat dan biasanya
beratnya sekitar 20 g. Prostat dikelilingi oleh kapsul berserat tebal dan terletak tepat
di bawah kandung kemih, di belakang simfisis pubis, anterior ke rektum. Prostat
terdiri dari lima lobus (anterior, posterior, median, lateral kanan, dan lateral kiri).
Suplai darah ke prostat berasal dari arteri vesika inferior dan mengalir ke
pleksus vena prostat, yang berlanjut dengan pleksus vesika dan vena dorsal penis.
Prostat menerima pasokan saraf simpatis eferen dari T11 melalui L2 melalui plexus
hipogastrik dan serabut aferen parasimpatik yang berjalan melalui saraf splanchnic
panggul yang mencapai S2 hingga S4 (Gambar 2).
Sirkulasi limfatik dari prostat mengalir ke kelenjar getah bening iliaka
hipogastrik, sakral, dan eksternal. Vesikel seminalis terletak di bawah pangkal
kandung kemih, tepat di atas prostat, anterior ke rektum. Mereka bergabung dengan

6
ipsilateral vas deferens, membentuk saluran ejakulasi bersama prostat dan ke uretra
prostat. Distribusi darah, saraf, dan limfatik sama dengan prostat.

2.1.5 Testis
Arteri testis berasal dari aorta, di bawah arteri ginjal, dan mencapai testis
setelah berjalan di dekat ureter kemudian melalui tali spermatika. Darah vena naik ke
korda spermatika melalui pleksus pampiniformis, yang membentuk vena spermatika
pada cincin inguinal internal. Vena spermatika kemudian mengalir ke vena cava di
sisi kanan dan ke vena ginjal kiri di sisi kiri. Suplai saraf testis berasal dari T10 dan
mencapai testis setelah bergabung dengan pleksus aorta, yang terletak di dekat ginjal.
Skrotum anterior dipasok oleh saraf ilioinguinal dan oleh cabang genital nervus
genitofemoral, dengan serat yang berasal dari T12 hingga L2. Wajah posterior
skrotum dipasok oleh serat yang berasal dari S1 sampai S4 dan berjalan melalui
cabang saraf perineum dan saraf kutan femoralis posterior. Anestesi regional untuk
operasi testis membutuhkan blokade hingga level T10.

2.1.6 Uretra dan Genitalia Eksterna

Penis terdiri dari corpus spongiosum, yang mengandung uretra, dan dua
corpora cavernosa. Suplai darah arteri ke penis diberikan oleh dua arteri pudendal
interna yang bercabang dua menjadi arteri dorsal dan arteri bulbouretra. Darah vena
mengalir melalui vena dorsal penis, yang mencapai vena pudendal internal melalui
pleksus pudenda. Saraf ilioinguinal menginervasi akar penis, sedangkan tubuh dan
kelenjar dipasok oleh saraf dorsal pasangan penis, kelanjutan saraf pudenda (Gambar
3). Persarafan parasimpatis dan simpatik berasal dari S2 melalui S4 dan dari L1 ke
L2. Ereksi ditimbulkan oleh stimulasi parasimpatik yang menyebabkan vasodilatasi
arteri.
Uretra perempuan jauh lebih pendek daripada laki-laki dan terletak di antara
simfisis pubis dan vagina. Suplai arteri berasal dari arteri pudenda inferior vesikal,
vagina dan internal, sedangkan darah vena mengalir ke vena pudenda interna.

7
 Gambar 3. Anatomi dan suplai saraf dari alat kelamin laki-laki. A. Tampilan
anterior. B. Gambaran sagital. C. Gambaran transperineal.

2.2 Anestesi pada Bedah Urologi Dewasa

Dengan meningkatnya jumlah kasus, kebutuhan ahli anestesi yang terampil
dalam memberikan anestesi untuk pembedahan urologi meningkat. Anestesi urologi
memiliki tantangan yang tinggi, dengan pasien berisiko tinggi yang menjalani
prosedur bedah berisiko rendah; atau pasien dengan risiko sedang yang menjalani
operasi panjang dan kompleks.
a. Penilaian preoperatif
Pasien biasanya:
• Pria
• Lebih dari 50 tahun
• Insiden penyakit kronis yang tinggi
Penilaian pra operasi akan ditentukan oleh sifat operasi. Pasien yang
menjalani prosedur transurethral dengan ruang lingkup yang kaku sering
mengulangi kunjungan dengan beberapa komorbiditas. Penilaian harus
mencakup riwayat personal dan pemeriksaan untuk mengidentifikasi
komorbiditas dan pertimbangan penyelidikan lebih lanjut untuk mengukur
keparahan penyakit. Ketika pasien sudah memiliki prosedur yang serupa,
penilaian harus fokus pada setiap penurunan kesehatan dalam waktu

8
 intervensi. Dalam kasus-kasus berisiko tinggi, manfaat manajemen non-bedah
atau melakukan prosedur dengan lingkup fleksibel dan tidak ada anestesi
harus didiskusikan dengan ahli bedah.
Pasien yang menjalani operasi radikal membutuhkan penilaian pra
operasi menyeluruh. Komorbiditas harus dioptimalkan, tetapi tidak sampai
menunda tindakan operasi penting seperti eksisi tumor. Patologi pada saluran
genitourinaria dapat menyebabkan perdarahan secara tersembunyi; oleh
karena itu, persiapan darah pra operasi harus dipastikan pada kebanyakan
pasien. Baik operasi radikal dan reseksi transurethral dapat menyebabkan
kehilangan banyak darah; pada pasien harus sudah dilakukan cross-match
darah.
Premedikasi jarang diperlukan. Dalam sebagian besar kasus,
penjelasan yang jelas tentang prosedur ini akan meredakan kecemasan. Ketika
ini tidak cukup, dapat digunakan benzodiazepine shortacting.

b. Manajemen Periopertif
Antibiotik digunakan sesuai dengan protokol rumah sakit setempat.
Seringkali gentamisin yang dipilih, yang harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan gagal ginjal.
Banyak prosedur dilakukan dalam litotomi atau posisi Lloyd-Davis,
atau posisi head-down. Pada penanganan pasien lansia, perlu diberika
perhatian lebih saat menggerakkan kaki ataunpun engan pasien, karena
adanya keterbatasan yang disebabkan penyakit sendi atau risiko dislokasi
sendi prostetik.
Pembedahan urologi laparoskopi sering membutuhkan posisi kepala
yang curam dan pengembangan rongga dengan karbon dioksida, sekuele
fisiologis yang seharusnya tidak diabaikan. Ada splinting dari diafragma yang
dapat mengakibatkan atelectasis, pengurangan kapasitas residual fungsional
dan ketidakcocokan ventilasi-perfusi. Peningkatan tekanan intrakranial,
peningkatan tekanan intraokular, penurunan aliran balik vena dan peningkatan

9
resistensi vaskular sistemik dapat juga terjadi. Edema kepala dan leher sering
terjadi dan dapat menyebabkan edema serebral, edema laring dan edema
diskus optik. Regurgitasi pasif, emboli udara dan bradikardi adalah
komplikasi tambahan yang juga mungkin terjadi.
Pembedahan urologi mayor dapat berlangsung hingga sekitar 6 jam.
Karena kulit halus dan massa otot yang berkurang pada orang tua, pasien
kelompok ini berisiko tinggi mengalami luka tekan. Perawatan yang lebih
harus dilakukan untuk melindungi dan memeriksa titik-titik tekanan pada
pasien usia tua.
Pada prosedur reseksi transurethral, cairan irigasi harus dihangatkan
hingga suhu tubuh sebelum diinfuskan. Untuk operasi yang lebih besar, cairan
intravena hangat dan setidaknya satu alat penghangat tubuh harus digunakan
selama operasi.

 TEKNIK ANESTETIK
Prosedur kecil biasanya dilakukan secara pernafasan sponta
dengan masker laring atau di bawah anestesi spinal. Tidak ada bukti
mutlak untuk satu teknik anastesi. Namun, manfaat relatif harus
dipertimbangkan untuk masing-masing pasien.
Tindakan yang besar membutuhkan anestesi umum, ventilasi
mekanis melalui tabung endotrakeal dan pemantauan invasif. Akses
vaskular harus dipersiapkan. Asam traneksamat banyak digunakan dalam
banyak prosedur untuk mengurangi perdarahan.

 MONITORING
Standar minimum seperti tekanan darah, nadi, saturasi oksigen,
dan EKG jantung merupakan hal rutin yang sangat penting. Selain itu,
dalam situasi berikut diperlukan pemantauan tambahan:

10
 o Inspirasi dan ekspirasi oksigen, karbon dioksida, nitrous oxide dan
agen anestetik volatile (jika digunakan) dan tekanan udara, ketika
anestesi umum digunakan.
o Suhu, ketika waktu dari induksi ke kembalinya kesadaran diperkirakan
lebih dari 30 menit.
o Stimulator saraf perifer, jika obat penghambat neuromuskular
digunakan.
o Kedalaman pemantauan anestesi ketika menggunakan anestesi
intravena total (TIVA) dengan adanya relaksan otot.
o Untuk pasien dengan sistem kardiovaskular yang berbahaya, atau
mereka yang menjalani operasi besar kateter arteri sangat penting
untuk pengambilan sampel yang sering dan pemantauan hemodinamik.
Indikasi untuk penempatan kateter vena sentral sedikit. Pemantauan
output jantung dapat digunakan untuk memandu manajemen cairan
dalam operasi yang lebih besar.

 KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari penyakit penyerta
yang sudah ada sebelumnya atau peristiwa intraoperatif. Infark miokard
perioperatif tidak jarang dalam kelompok pasien ini. Kebingungan pasca
operasi sering terjadi. Perawatan harus dilakukan dengan pemberian obat
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada operasi TURP,
penggunaan cairan irigasi nonionik dapat menimbulkan risiko terjadinya
sindrom TURP. Sebagian besar tindakan bedah urologi memiliki potensi
kehilangan banyak darah.

c. Manajemen Postoperatif
Banyak pasien yang menjalani prosedur sederhana membutuhkan
periode irigasi kandung kemih pasca operasi. Pasien yang menjalani prosedur
besar dapat memerlukan HCU untuk beberapa saat. Paket perawatan intensif

11
 sering digunakan oleh pusat-pusat kesehatan dengan jumlah kasus yang
tinggi.

 ANALGESIA
Prosedur transurethral relatif tidak nyeri. Kebanyaka rasa tidak
nyaman disebabkan oleh pipa kateter urin. Untuk sebagian besar kasus
tersebut, analgesik sederhana cukup untuk mengurangi keluhan.
Pembedahan besar membutuhkan pendekatan multimodal yang
kuat untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi. Untuk operasi terbuka,
teknik epidural memberikan efek anestesi lokal dan penggunaan opioid
merupakan teknik standar. Operasi laparoskopi dan bantuan robot
merupakan teknik yang tidak invasif dan banyak dari operasi ini tidak
memerlukan analgesia epidural.

2.2.1 Cystoscopy
Cystoscopy dilakukan untuk mendiagnosis dan mengobati lesi saluran kemih
bawah (uretra, prostat, kandung kemih) dan atas (ureter, ginjal). Cairan irigasi hangat
digunakan untuk meningkatkan visualisasi dan untuk menghilangkan fragmen darah,
jaringan, dan batu. Saline hangat digunakan untuk sistoskopi.5
Tergantung pada pasien dan prosedurnya, anestesi dapat bervariasi dari
anestesi topikal hingga regional atau umum. Penempatan cystoscope kaku (terutama
pada laki-laki) dan distensi kandung kemih dan ureter dapat menimbulkan keluhan
nyeri. Ketika anestesi regional digunakan, blok ke tingkat dermatom toraks keenam
(T6) diperlukan untuk instrumentasi saluran kemih bagian atas, sedangkan blok ke
T10 cukup untuk prosedur saluran kemih bawah. Anestesi spinal biasanya digunakan
misalnya dengan bupivacaine dalam dosis 5–15 mg dengan atau tanpa opioid seperti
sufentanil 5 μg atau fentanyl 10 mcg. Sedasi sadar intravena dapat ditambahkan.5

2.2.1.1 Pertimbangan Preoperatif

12
 Cystoscopy adalah prosedur urologi yang paling umum. Indikasi-indikasi
untuk cystoscopy meliputi hematuria, infeksi saluran kemih berulang, batu ginjal,
dan obstruksi saluran kencing. Biopsi kandung kemih, retrogade pyelograms, reseksi
tumor kandung kemih, ekstraksi atau laser lithotripsy dari batu ginjal, dan
penempatan atau manipulasi kateter ureter (stents) dapat juga dilakukan melalui
cystoscope.3,4
Manajemen anestesi bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin dari
pasien dan tujuan dari prosedur pembedahan yang akan dilakukan. Anestesi umum
merupakan pilihan utama bagi anak-anak. Anestesi topikal dalam bentuk lidocaine
jeli dengan atau tanpa pemberian obat penenang digunakan untuk studi diagnostik
pada kebanyakan perempuan, karena uretra yang pendek. Operasi cystoscopi yang
meliputi biopsi, cauterisasi, atau manipulasi kateter ureter memerlukan anestesi
umum atau regional. Kebanyakan pasien laki-laki dewasa memeilih anestesi umum
atau regional bahkan untuk studi diagnostik.4
Pada saat preoperatif perlu dinilai sistem kardiovaskular dan pernapasan, nilai
fungsi ginjal (urea dan elektrolit). Lesi yang ditemukan mungkin merupakan sumber
perdarahan yang membahayakan (membutuhkan persiapan darah). Jika cystoscopy
berulang, tanyakan apakah ada perubahan status kesehatan sejak operasi terakhir dan
periksa riwayat anestesi sebelumnya. Pada pasien berisiko tinggi, disarankan diskusi
dengan ahli bedah mengenai risiko dan manfaat relatif menggunakan cystoscope
fleksibel.3

2.2.1.2 Pertimbangan Intraoperatif

a. Posisi Lithotomy
Di samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling umum
digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urologi dan ginekologis.
Kegagalan meposisikan dengan baik pasien dapat mengakibatkan luka-luka
iatrogenik. Dibutuhkan dua orang agar aman memindahkan kaki pasien secara
serempak naik atau turun. Tali pengikat di sekitar mata kaki atau penahan khusus
mendukung kaki pada posisi (Gambar 4). Penahan kaki harus diisi; berlapisan, dan

13
kaki menggantung dengan bebas. Sikap hati-hati diperlukan untuk mencegah
terjepitnya jari-jari antara bagian-bagian inferior dan pertengahan meja operasi ketika
bagian yang inferior diturunkan dan dinaikkan. Luka pada saraf peroneum umumnya
menyebabkam hilangnya dorsiflexion kaki, mungkin terjadi jika paha bagian lateral
terus berada dalam tali penahan. Tekanan saraf saphenous dapat mengakibatkan mati
rasa/baal sepanjang betis medial.4
Fleksi paha berlebihan dan melawan selangkangan dapat melukai obturator
dan lebih kecil kemungkinan untuk melukai saraf femoral. Fleksi ekstrim di paha
dapat juga meregang saraf sciatic. Sebagai catatan cedera saraf paling umum yang
berhubungan dengan posisi lithotomy meliputi plexus brachialis. Sindrom
kompartemen ekstrimitas bawah dengan rhabdomyolysis telah dilaporkan karena
posisi lithotomy yang lama. Posisi tersebut dalam jangka waktu lama mengakibatkan
gangguan intraneural dari peregangan atau tekanan, yang menghasilkan penurunan
perfusi. Pada skala yang lebih besar, kompromi pembuluh darah ini dapat
menyebabkan iskemia dan rhabdomyolysis.6
Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang
utama. Penurunan functional residual capacity, menyebabkan kecenderungan
terjadinya atelektasis dan hipoksia. Efek ini terutama pada kepala lebih bawah
(Trendelenburg) posisi (30-45°). Posisi Trendelenburg meningkatkan aliran balik
vena dan curah jantung, serta meningkatkan tekanan intrakranial dan okular. Jika
posisi ini dipertahankan lebih dari 4 jam, dapat terjadi edema serebral dan risiko
retinal detachment meningkat.6 Elevasi kaki meningkatkan venous return dengan
cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. Rata-rata tekanan darah
sering kali meningkat, tetapi cardiak output tidak berubah dengan signifikan. Begitu
pula sebaliknya, penurunan cepat kaki dari posisi lithotomy atau trendelenburg
dengan tiba-tiba menurunkan venous return dan dapat mengakibatkan hipotensi.
Vasodilasi dari setiap anestesi regional atau umum menyebabkan hipotensi. Oleh
karena itu, pengukuran tekanan darah seharusnya segera dilakukan setelah kaki
diturunkan.

14
Gambar 4. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: Bier–Hoff stirrups. C: Allen
stirrups.4

b. Pilihan Anestesi
Kedua anestesi umum (menggunakan supraglottic airway dan ventilasi
spontan) dan anestesi spinal digunakan. Ada sedikit bukti bahwa metode
tersebut lebih baik. Anestesi spinal lebih disukai pada penyakit pernapasan
berat. Pasien akan diminta untuk berbaring atau menunduk selama
operasi. Blok ke T10 harus dicapai. Anestesi umum secara rutin
menggunakan propofol dan opiat short-acting diikuti oleh agen inhalasi
atau TIVA. Antibiotik profilaksis sering diperlukan. Prosedur ini
dilakukan dalam posisi litotomi atau Lloyd – Davis. Saat mengangkat kaki
berhati-hati jangan sampai menyebabkan terkilir sendi.3
 Anestesi Umum
Teknik anestesi yang cocok untuk pasien rawat jalan dapat
dimanfaatkan. Karena durasi yang pendek (15–20 menit) dan situasi

15
 pasien rawat jalan dari kebanyakan cystoscopi, anestesi umum sering
dipilih, biasanya menggunakan laryngeal mask airway (LMA).
Saturasi oksigen harus dipantau secara ketat pada pasien obesitas atau
lanjut usia, atau mereka dengan cadangan paru marginal, ditempatkan
dalam posisi lithotomy atau Trendelenburg.4

 Anestesi Regional
Baik blokade epidural dan spinal memberikan anestesi yang
memuaskan untuk sistoskopi. Namun, ketika anestesi regional
neuraksial dipilih, kebanyakan ahli anestesi lebih memilih anestesi
spinal, karenaa onset blokade sensoris yang memuaskan mungkin
memerlukan 15 hingga 20 menit untuk anestesi epidural dibandingkan
dengan 5 menit atau kurang untuk anestesi spinal. Data dari penelitian
tidak menunjukkan bahwa elevasi segera dari kaki ke posisi litotomi
setelah pemberian anestesi spinal hiperbarik meningkatkan tingkat
anestesi dermatomal sampai tingkat yang signifikan secara klinis atau
meningkatkan kemungkinan hipotensi berat. Blok sensorik setinggi
T10 sudah memberikan anestesi yang sangat baik untuk semua
prosedur cystoscopic.4

2.2.1.3 Manajemen Postoperatif

Pada cystoscopy diagnostik atau dimanaa tidak dilakukan reseksi, tidak
menyebabkan nyeri postoperatif yang signifikan. Parasetamol cukup memadai
sebagai terapi analgetik post-operasi. Jika dilakukan biopsi, diberikan analgesik
intravena. Analgesik sederhana dengan antiemetik biasanya memadai.3

Pemantauan pasca operasi termasuk pengukuran berkelanjutan:7

- Saturasi oksigen perifer
- Tingkat pernapasan
- ECG

16
 - Tekanan darah
Pemantauan pasca operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk pasien yang
kardiovaskular lemah atau tidak stabil dan ASA III (pasien dengan penyakit sistemik
berat) dan IV (pasien dengan penyakit sistemik berat yang merupakan ancaman
konstan untuk hidup) pasien.7
Pasien mungkin bingung dan / atau gelisah pasca operasi karena tekanan
intrakranial yang meningkat dan waktu yang diperpanjang dalam posisi
Trendelenburg. Hal ini mungkin menyebabkan perlunya sedasi ulang. Edema wajah
dan serebral sering terjadi, tetapi menghilang dalam beberapa jam. Edema serebral
membutuhkan lebih banyak waktu untuk pemulihan. Larutan hipertonik (NaCl 3%)
dan dexamethasone dosis tinggi (0,5 mg / kg) dapat digunakan secara perioperatif
untuk mengurangi edema serebral dan agitasi serta kebingungan secara bersamaan.7
Obat-obatan berikut dapat mengurangi mual dan muntah pasca operasi:7
 Antagonis 5-HT3 (misalnya ondansetron, 4 mg i.v. atau 8–16 mg per oral saat
induksi anestesi atau pasca operasi hingga maksimum 32 mg / 24 jam)
 Deksametason profilaksis, 4 mg i.v.
 Dihydrobenzperidol dapat digunakan sebagai upaya terakhir atau untuk pasien
dengan riwayat mual dan muntah pasca operasi yang berat. Dianjurkan untuk
memasukkan droperidol 0,015 mg / kg sebelum opioid diberikan.

2.2.2 Transurethral Resection of the Prostat

Transuretheral reseksi prostat (TURP) umumnya dilakukan untuk Benign
prostatic hyperplasia (BPH) yang dapat menyebabkan kompresi uretra bagian bawah
dan menghasilkan gejala urin obstruktif. Alat cystoscope dimasukkan ke dalam
urethra dibarengi dengan resectoscope, yang dapat menggumpal dan memotong
jaringan. Prosedur ini memerlukan cairan irigasi yang berkelanjutan sehingga
menempatkan pasien pada risiko sindrom TURP.8

17
2.2.2.1 Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Benign prostatic hyperplasia (BPH) sering mengarah ke obstruksi saluran
kemih pada pria yang lebih tua dari 60 tahun. Meskipun sebagian besar pasien
dirawat secara medis, beberapa pasien memerlukan intervensi bedah. Transurethral
resection of prostate (TURP) dapat dilakukan untuk obstruksi outlet kandung kemih
karena BPH. Indikasi untuk TURP termasuk uropati obstruktif, batu kandung kemih,
dan episode berulang retensi urin, infeksi saluran kemih, dan hematuria. Pasien
dengan kanker prostat yang tidak akan dilakukan tindakan prostatektomi radikal juga
dapat mejalani TURP untuk mengurangi obstruksi kemih.4
TURP membutuhkan anestesi regional atau umum. Meskipun umumnya
mengenai pasien usia lanjut dan prevalensi komorbiditas yang signifikan, mortalitas
perioperatif dan morbiditas medis (paling sering infark miokard, edema pulmonal,
dan gagal ginjal) untuk prosedur ini keduanya kurang dari 1%.4
Pasien diposisikan dalam litotomi. Jika anestesi umum digunakan, muscle
relaxant dapat diindikasikan. Hal ini akan mencegah batuk atau gerakan, yang dapat
menyebabkan ruptur kapsul prostat. Keuntungan anestesi umum termasuk ventilasi
tekanan positif, yang dapat menurunkan penyerapan larutan irigasi dengan
meningkatkan tekanan vena. Anestesi regional hingga level T10 memampukan
operator dan ahli anastesi untuk memantau adanya gejala dari sindrom TURP.8
Komplikasi bedah yang paling umum dari TURP adalah retensi bekuan,
ketidakmampuan buang air, hematuria yang tidak terkontrol yang memerlukan revisi
bedah, infeksi saluran kemih, dan hematuria kronis, meskipun komplikasi lain
mungkin termasuk sindrom TURP, perforasi kandung kemih, sepsis, hipotermia, dan
disseminated intravascular coagulation (DIC). Diperlukan persiapan darah pre-
operatif karena pendarahan prostat bisa sulit dikendalikan melalui cystoscope.4,8
Penilaian preoperatif yang dibutuhkan sebagai berikut:3
 Pasien memiliki insidensi masalah kardiopulmonal yang tinggi. Kemampuan
pasien untuk mengelola volume sirkulasi yang meningkat sebagai akibat dari
menyerap cairan irigasi harus dipertimbangkan.

18
  Pada pasien dengan komorbid kardiovaskular, sering sedang menjalani terapi
dengan antikoagulan sehingga menyenbabkan risiko perdarahan meningkat.
Obat antikoagulan dapat menghalangi anestesi neuraksial.
 Operasi dapat dilakukan sebagai prosedur pengulangan; perubahan kesehatan
selama waktu intervensi harus dinilai.
 Pasien dapat mengalami hematuria atau obstruksi lama. Crossmatch darah
harus disiapkan sebelum operasi.
 Pendarahan prostat bisa sulit dikendalikan melalui cystoscope. Darah cross-
match harus tersedia untuk pasien dengan kelenjar besar.

2.2.2.2 Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif

TURP secara konvensional dilakukan dengan melewatkan loop listrik
monopolar melalui cystoscope khusus (resectoscope). Menggunakan irigasi
berkelanjutan dan visualisasi langsung, jaringan prostat direseksi dengan menerapkan
arus pemotongan ke loop. Karena karakteristik prostat dan banyaknya cairan irigasi
yang sering digunakan, TURP dapat dikaitkan dengan komplikasi serius (Tabel 1).4

Tabel 1. Komplikasi bedah terkait dengan TURP.4

Paling umum
 Retensi bekuan
 Ketidakmampuan buang air
 Hematuria akut yang tidak terkontrol
 Infeksi saluran kemih
 Hematuria kronis
Kurang umum
 Sindrom TURP
 Perforasi kandung kemih
 Hipotermia
 Sepsis

19
  Koagulasi intravaskular diseminata

a. Sindrom TURP4,9
Reseksi prostat transurethral sering membuka jaringan luas sinus vena
pada prostat, berpotensi memungkinkan penyerapan sistemik dari cairan
irigasi. Penyerapan sejumlah besar cairan (2 L atau lebih) menyebabkan gejala
dan tanda-tanda yang biasa disebut sebagai sindrom TURP (tabel 2).
Manifestasinya terutama berasal dari kelebihan cairan sirkulasi, keracunan air,
dan kadang-kadang toksisitas dari zat terlarut dalam cairan irigasi. Insiden
sindrom TURP kurang dari 1%. Sindrom ini terjadi saat operasi atau pasca
operasi seperti sakit kepala, gelisah, kebingungan, sianosis, dyspnea, aritmia,
hipotensi, kejang, atau kombinasi dari ini, dan dapat berakibat fatal. Sindrom
TURP paling sering dikaitkan dengan reseksi prostat volume besar dan
penggunaan cairan irigasi dalam volume besar, dan jauh lebih jarang
dilaporkan pada tindakan cystoscopy, artroskopi, reseksi transurethral tumor
kandung kemih, dan reseksi transcervical endometrium.

Tabel 2. Manifestasi Sindrom TURP4

Hiponatremia
Hypoosmolality
Kelebihan cairan
 Gagal jantung kongestif
 Edema paru
 Hipotensi
Hemolisis
Toksisitas terlarut
 Hiperglikinemia (glisin)
 Hiperamonemia (glisin)
 Hiperglikemia (sorbitol)
 Ekspansi volume intravaskuler (manitol)

20
 Perawatan sindrom TURP tergantung pada pengenalan dini dan harus
didasarkan pada tingkat keparahan gejala. Air irigasi harus dihentikan,
hipoksemia dan hipoperfusi harus diobati. Sebagian besar pasien dapat
ditangani dengan pembatasan cairan dan pemberian furosemid intravena.
Hiponatremia simptomatik yang menyebabkan kejang atau koma harus
diobati dengan saline hipertonik. Kejang dapat dihentikan dengan dosis kecil
midazolam (2-4 mg). Intubasi endotrakeal dapat dipertimbangkan untuk
mencegah aspirasi hingga status mental pasien normal kembali. Jumlah dan
laju larutan garam hipertonik (3% atau 5%) yang diperlukan untuk
memperbaiki hiponatremia ke tingkat yang aman harus didasarkan pada
konsentrasi natrium serum pasien.
Baru-baru ini, metode prosedural tambahan untuk pengobatan BPH
sudah termasuk TURP bipolar, ablasi laser dan radiofrequency, photodynamic
dan terapi termal, dan cryotherapy. TURP bipolar tegangan rendah
memungkinkan penggunaan cairan irigasi salin isotonik, sehingga
menghindari sindrom TURP.
b. Hipotermia4,9
Volume yang besar dari cairan irigasi pada suhu-kamar merupakan
sumber dari hilangnya panas pada pasien-pasien. Cairan irigasi yang
digunakan sebaiknya memiliki sushu yang sesuai suhu tubuh sebelum
sebelum digunakan, untuk mencegah hipotermia..

c. Perforasi Kandung Kemih4,9

Insiden perforasi kandung kemih selama TURP kurang dari 1% dan
dapat disebabkan oleh resectoscope yang melewati dinding kandung kemih
atau dari overdistensi kandung kemih dengan cairan irigasi. Kebanyakan
perforasi kandung kemih bersifat ekstraperitoneal dan ditandai dengan
kurangnya jumlah cairan irigasi pada kom penampung. Pasien yang sadar
biasanya akan mengeluh mual, kerngat dingin, dan nyeri retropubik atau nyeri
perut bagian bawah. Perforasi ekstraperitoneal dan sebagian besar

21
 intraperitoneal, muncul sebagai hipotensi atau hipertensi mendadak, dan
dengan nyeri abdomen menyeluruh pada pasien yang terjaga. Terlepas dari
teknik anestesi yang digunakan, perforasi harus dicurigai dalam pengaturan
hipotensi mendadak atau hipertensi, terutama dengan bradikardia akut, vagal-
mediated.

d. Koagulopati4
Disseminated intravascular coagulopathi (DIC) setelah TURP dapat
terjadi akibat pelepasan thromboplastin dari jaringan prostat selama prosedur.
Jarang, pasien dengan karsinoma metastasis dari prostat mengembangkan
koagulopati dari fibrinolisis primer karena sekresi enzim fibrinolitik.
Coagulopathy mungkin dicurigai dari pendarahan difus dan tidak terkontrol,
tetapi harus didefinisikan dengan tes laboratorium. Fibrinolisis primer harus
diobati dengan asam ε-aminocaproic (Amicar) atau asam traneksamat.
Perawatan DIC dalam pengaturan ini mungkin memerlukan heparin sebagai
pengganti faktor pembekuan dan trombosit, dan konsultasi dengan ahli
hematologi harus dipertimbangkan.

e. Sepsis4
Prostat sering dihuni dengan bakteri dan dapat menjadi tempat infeksi
kronis. Reseksi bedah ekstensif dengan pembukaan sinus vena dapat
memungkinkan masuknya organisme ke dalam aliran darah. Bakteremia
setelah operasi transurethral sering terjadi. Terapi antibiotik profilaksis (paling
sering gentamisin, levofloxacin, atau cefazolin) sebelum TURP sering
diberikan.

f. Pilihan Anestesi4
Baik anestesi spinal atau epidural dengan tingkat sensorik T10, atau
anestesi umum, memberikan anestesi yang sangat baik dan kondisi operasi
yang baik untuk TURP. Jika dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi

22
 regional dapat mengurangi kejadian trombosis vena pasca operasi.4 Pada
pasien yang sadar, evaluasi status mental adalah monitoring terbaik untuk
sindrom TURP dan perforasi kandung kemih.3
Anestesi spinal mengurangi tekanan vena sentral, berpotensi
menghasilkan penyerapan cairan irigasi yang lebih besar dibandingkan
dengan anestesi umum.3 Studi klinis tidak menunjukkan adanya perbedaan
dalam jumlah perdarahan, fungsi kognitif pasca operasi, dan kematian antara
anestesi regional dan umum. Hiponatremia akut dari sindrom TURP dapat
ditunda atau dicegah munculnya dengan anestesi umum.4

g. Monitoring
Evaluasi status mental pada pasien yang terjaga atau sedang dibius
adalah monitor terbaik untuk mendeteksi tanda-tanda awal sindrom TURP
dan perforasi kandung kemih. Kehilangan darah sangat sulit untuk dinilai
selama TURP karena penggunaan larutan pengairan, sehingga perlu
bergantung pada tanda-tanda klinis hipovolemia. Kehilangan darah rata-rata
sekitar 3 hingga 5 mL / menit reseksi (biasanya total 200-300 mL) tetapi
jarang mengancam jiwa. Penurunan hematokrit sementara, pasca operasi
mungkin hanya mencerminkan hemodilusi dari penyerapan cairan irigasi.
Sangat sedikit pasien yang akan membutuhkan transfusi darah intraoperatif.3
Sindrom TURP dapat terjadi intraoperatif atau hingga 24 jam pasca
operasi. Hitung darah lengkap pasca operasi dan tes fungsi ginjal berguna
untuk skrining anemia (yang mungkin karena hemodilusi atau perdarahan
yang berlebihan) dan hiponatremia. Periode pasca operasi awal tidak terlalu
menyakitkan dengan kateter menjadi iritasi utama; analgesia sederhana biasa
akan mencukupi.4

2.2.3 Lithotripsy4
Perawatan batu ginjal telah berevolusi dari prosedur bedah terbuka ke teknik
yang kurang invasif atau sepenuhnya noninvasif. Prosedur cystoscopic, termasuk

23
ureteroscopy fleksibel dengan ekstraksi batu, pemasangan stent, dan lithotripsy
intracorporeal (laser atau elektrohidraulik), bersama dengan medical expulsive
therapy (MET), menjadi terapi lini pertama. Extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL) juga digunakan, terutama untuk batu intrarenal 4-mm hingga 2-cm, dan
nefrolitotomi perkutan dan laparoskopi untuk batu yang lebih besar atau terkena
dampak. MET menjadi pilihan perawatan di antara banyak dokter untuk episode akut
urolitiasis: untuk batu hingga 10 mm, pemberian α-blocker tamsulosin (Flomax),
doxazosin (Cardura), atau terazosin (Hytrin) atau saluran kalsium blocker nifedipine
(Procardia, Adalat) meningkatkan kemungkinan pengeluaran batu.
Selama ESWL, kejutan energi tinggi berulang (gelombang suara) dihasilkan
dan terfokus pada batu, menyebabkannya menjadi fragmen. Air atau (lebih umum)
pasangan gel generator ke pasien. Perubahan pada impedans akustik alat penghubung
jaringan–batu memotong dan memecah belah batu. Batu yang terpecah belah menjadi
ukuran kecil akan mampu untuk turun melalui saluran kemih. Stent ureter sering
ditempatkan sebelum prosedur untuk memudahkan keluarnya partikel-partikel batu
yang besar. Kontraindikasi pada prosedur termasuk ketidakmampuan memposisikan
pasien, obstruksi kemih di bawah batu, infeksi yang tidak diobati, diatesis
perdarahan, dan kehamilan. Kehadiran aneurisma aorta di sekitar renal atau perangkat
prostetik ortopedi merupakan kontraindikasi relatif.
Generator gelombang kejut elektrohidrolik, elektromagnetik, atau
piezoelektrik dapat digunakan untuk ESWL. Dengan unit elektrohidraulik yang lebih
tua, pasien ditempatkan di kursi hidrolik dan direndam dalam pemandian air panas,
yang melakukan gelombang kejut kepada pasien. Litotriptor modern menghasilkan
gelombang kejut baik secara elektromagnetik atau dari kristal piezoelektrik.
Generator tertutup dalam casing berisi air dan bersentuhan dengan pasien melalui gel
konduksi pada membran plastik (Gambar 5). Dalam kasus mesin elektromagnetik,
getaran pelat logam di depan elektromagnet menghasilkan gelombang kejut. Dengan
model piezoelektrik, gelombang yang keluar merupakan hasil dari perubahan dimensi
eksternal dari kristal keramik ketika arus listrik diterapkan.

24
 Gambar 5. Skema representasi unit tubeless lithotripsy

2.2.3.1 Pertimbangan-pertimbangan preoperatif

Pasien dengan riwayat aritmia jantung dan mereka dengan alat pacu jantung
atau implan cardioverter defibrillator (ICD) berisiko lebih besar untuk aritmia selama
ESWL. Sinkronisasi gelombang kejut dengan gelombang R elektrokardiogram
(EKG) menurunkan kejadian aritmia selama ESWL. Gelombang kejut biasanya diatur
waktunya menjadi 20 ms setelah gelombang R untuk menyamakan dengan periode
refraktori ventrikel, meskipun terdapat juga penelitian yang menunjukkan bahwa
adanya kejutan yang tidak sinkron mungkin aman pada pasien tanpa penyakit
jantung. Gelombang kejut dapat merusak komponen internal perangkat jantung yang
ditanam. Pihak produsen alat harus dihubungi sebagai metode terbaik untuk
mengelola perangkat (misalnya memprogram ulang atau menerapkan magnet).

2.2.3.2 Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif

Pertimbangan anestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu, dan laser
lithotripsy mirip dengan prosedur cystoscopic. ESWL membutuhkan pertimbangan

25
khusus, terutama ketika menggunakan lithotriptor yang lebih tua (Dornier HM3) yang
mengharuskan pasien untuk dibenamkan dalam air.

a. Efek Perendaman Selama ESWL

Perendaman ke dalam pemandian air panas (36-37°C) awalnya
menghasilkan vasodilasi sementara dapat menyebabkan hipotensi. Tekanan
darah arteri kemudian meningkat, ketika darah vena didistribusikan kembali
secara sentral karena tekanan hidrostatik air pada kaki dan perut. Systemic
vascular resistance (SVR) meningkat dan curah jantung dapat menurun.
Selain itu, peningkatan volume darah intrathoracic mengurangi kapasitas
residual fungsional dan dapat mempengaruhi beberapa pasien untuk
hipoksemia.

b. Pilihan Anestesi
Nyeri selama lithotripsy dan rasa lemas mungkin dirasakan ketika
gelombang kejut memasuki tubuh melalui kulit. Oleh karena itu rasa sakit
terlokalisasi pada kulit akan sebanding dengan intensitas gelombang kejut.
Unit lithotripsy air yang lebih tua membutuhkan 1.000 hingga 2400
gelombang kejut berintensitas tinggi, yang kebanyakan pasien tidak akan
tahan tanpa pemeberian anestesi regional atau umum. Sebaliknya, unit
lithotripsy baru yang digabungkan langsung ke kulit menggunakan gelombang
kejut intensitas rendah 2000 hingga 3000 yang biasanya hanya memerlukan
sedasi ringan.

c. Anestesi Regional
Anestesi epidural berkelanjutan umumnya digunakan ketika ESWL
menggunakan lithotriptors mandi air yang lebih tua. Anestesi yang adekuat
hingga tingkat sensori T6, karena persarafan ginjal diturunkan dari T10 ke L2.
Ketika menggunakan teknik penurunan resistensi untuk penempatan kateter
epidural, saline harus digunakan sebagai pengganti udara selama pemasukan

26
 kateter epidural karena udara di ruang epidural dapat menghilangkan
gelombang kejut dan dapat menyebabkan cedera pada jaringan syaraf. Pita
busa tidak boleh digunakan untuk mengamankan kateter epidural karena jenis
pita ini telah terbukti dapat mengurangi energi dari gelombang kejut ketika
berada di sekitar lokasi kejut. Anestesi spinal juga dapat digunakan akan
tetapi hanya memberikan sedikit kontrol pada tingkat sensorik dan durasi pasti
dari operasi; oleh karena itu, anestesi epidural biasanya lebih disukai.
Kekurangan dari anestesi regional atau sedasi termasuk
ketidakmampuan untuk mengontrol gerakan diafragma (excursion diafragma
yang berlebihan dapat memindahkan batu dari fokus gelombang dan dapat
memperpanjang prosedur) dan bradikardia (ini akan memperpanjang prosedur
ketika gelombang kejut yang digabungkan dengan EKG). Glikopirolat dapat
diberikan untuk mempercepat prosedur ESWL.

d. Anestesi Umum
General anestesi dengan endotrakeal memungkinkan kontrol
perjalanan diafragma selama lithotripsy menggunakan litotriptors mandi air
yang lebih tua. Prosedur ini dipersulit oleh risiko yang terkait dengan
penempatan pasien, pemindahan dari posisi terlentang di kursi, mengangkat
dan kemudian menurunkan kursi ke dalam air hingga setingkat bahu pasien,
dan kemudian membalikkan posisi pasien setelah operasi selesai. Teknik
anestesi umum ringan lebih disukai. Pemberian relaksan otot memastikan
imobilitas pasien dan kontrol gerakan diafragma.

e. Memantau Perawatan Anestesi

Perawatan anestesi yang dipantau dengan midazolam intravena dan
fentanyl biasanya cukup untuk lithotripsy rendah energi modern. Sedasi yang
lebih dalam juga dapat digunakan.

27
 f. Monitoring
Pemantauan anestesi standar harus digunakan untuk sedasi sadar atau
dalam, atau untuk anestesi umum. Aritmia supraventrikular dapat terjadi
bahkan dengan syok tersinkronisasi gelombang R. Dengan lithotripsy
pencelupan, bantalan EKG harus terpasang dengan aman dengan pembalut
tahan air. Suhu mandi dan pasien harus dipantau untuk mencegah hipotermia
atau hipertermia.

g. Manajemen Cairan
Terapi cairan intra vena pada umumnya banyak. Setelah bolus cairan
kristaloid intravena awal, bila total cairan yang dimasukkan 1000 hingga 2000
mL sering diberikan dosis kecil furosemid (10–20 mg) untuk
mempertahankan aliran kemih yang cepat dan membersihkan sisa-sisa batu
dan bekuan darah. Pasien dengan gangguan cadangan jantung membutuhkan
terapi cairan yang lebih konservatif.

2.2.4 Bedah untuk Malignansi Urologi

Harapan hidup meningkat untuk pasien dengan kanker urologi setelah
tindakan reseksi bedah radikal, hal ini menyebabkan peningkatan jumlah prosedur
operasi yang dilakukan untuk kanker prostat, kandung kemih, testis, dan ginjal.
Keinginan untuk mempercepat pemulihan dengan sayatan yang lebih kecil dan
kurang menyakitkan mendorong perkembangan operasi panggul dan perut secara
laparoskopi, termasuk prostatektomi radikal, kistektomi, diseksi kelenjar getah
bening, nefrektomi, dan adrenalektomi. Teknologi yang dibantu robot semakin
banyak diterapkan pada prosedur ini selama dekade terakhir.4,5,7
Banyak prosedur urologi dilakukan dengan pasien dalam posisi hiperextended
supine untuk memfasilitasi paparan pelvis selama diseksi kelenjar getah bening
panggul, prostatektomi retropubik, atau kistektomi (Gambar 6). Pasien diposisikan
terlentang dengan puncak iliaka selama istirahat di meja operasi, dan meja
diperpanjang sedemikian rupa sehingga jarak antara krista iliaka dan batas kosta

28
meningkat secara maksimal. Perawatan harus dilakukan untuk menghindari tekanan
berlebihan pada punggung pasien. Meja ruang operasi juga dimiringkan ke bawah
untuk membuat bidang operasi horisontal. Pada posisi katak-kaki, variasi posisi
terlentang hiperextensi, lutut juga fleksi dan pinggul abduksi dan diputar secara
eksternal.1,4

Gambar 6. Posisi Hiperekstensi4

2.2.4.1 Kanker Prostat

Kanker prostat sering terjadi pada pria yang lebih tua. Tumor dapat menyebar
ke struktur sekitarnya dan bermetastasis ke tulang dan paru-paru. Kanker sering
disebabkan ransangan dari testoron untuk pertumbuhan dan transformasi maligna.
Pilihan pengobatan termasuk menunggu dengan waspada, radioterapi, terapi
hormonal dan pembedahan. Masih ada kontroversi dalam manajemen optimal
penyakit ini; tim multidisiplin harus mempertimbangkan karakteristik tumor,
keinginan pasien, dan komorbiditas lainnya ketika mempertimbangkan jalur
pengobatan.3
Prostatektomi radikal dilakukan untuk penyakit ganas melalui teknik terbuka,
laparoskopi atau robot yang dibantu. Operasi terbuka biasanya melalui pendekatan
retropubik; pendekatan perineum jarang digunakan. Laparoskopi dan bantuan robot
bersifat transperitoneal. Prostat dihilangkan bersama dengan kelenjar getah bening
panggul, vesikula seminalis, saluran ejakulasi dan bagian leher kandung kemih.3

29
a. Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Adenokarsinoma prostat adalah kanker non-kulit yang paling
umum pada pria dan kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab
paling umum kematian akibat kanker pada pria yang lebih tua dari 55
tahun. Sekitar satu dari enam pria didiagnosis dengan kanker prostat.
Manajemen bervariasi dari pengawasan hingga operasi radikal. Variabel-
variabel penting termasuk tingkat dan stadium keganasan, usia pasien,
konsentrasi antigen spesifik prostat (PSA), dan adanya komorbiditas
medis. Transrectal ultrasound digunakan untuk memandu biopsi
transrektal. Pementasan klinis didasarkan pada skor Gleason dari
spesimen biopsi, pencitraan resonansi magnetik (MRI) untuk menentukan
apakah ada migrasi tumor ke kelenjar getah bening regional, dan
pemindaian tulang.4
Selama kunjungan pra operasi:3
o Identifikasi dan kaji penyakit kronis.
o Menilai kecocokan untuk peningkatan pemulihan.
o Kaji kecocokan untuk analgesia spinal atau epidural. Ini sangat
berguna dalam hubungannya dengan anestesi umum karena
memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik,
mengurangi kehilangan darah perioperatif dan mengurangi
jumlah agen inhalasi yang diperlukan. Periksa hemoglobin dan
pastikan ketersediaan transfusi darah, karena prostatektomi
radikal sering dikaitkan dengan kehilangan darah operatif yang
signifikan.

b. Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif
Pasien dengan kanker prostat dapat masuk operasi untuk dilakukan
reseksi prostat retropubik radikal terbuka dengan diseksi kelenjar getah
bening, prostatektomi laparoskopi dengan diseksi kelenjar getah bening,

30
prostatektomi salvage (setelah kegagalan terapi radiasi), cryoablasi, atau
orchiectomy bilateral untuk terapi hormonal.4
Pemosisian pasien membutuhkan perhatian khusus karena operasi
seringkali berlansung lama. Pasien biasanya ditempatkan terlentang dalam
posisi hyperextented yang menempatkan pubis di atas kepala. Posisi
Trendelenburg yang curam diperlukan untuk pendekatan laparoskopi.3

 Prostatektomi Retropubik Radikal4

Prostatektomi retropubik radikal biasanya dilakukan dengan
diseksi kelenjar getah bening panggul melalui sayatan perut garis
tengah yang lebih rendah. Metode ini bersifat kuratif untuk kanker
prostat terlokalisasi dan sesekali digunakan sebagai prosedur
penyelamatan setelah kegagalan radiasi. Prostat diangkat secara en
bloc dengan vesikula seminalis, saluran ejakulasi, dan bagian dari
leher kandung kemih. Teknik "saraf-sparing" dapat digunakan untuk
membantu mempertahankan fungsi seksual. Setelah prostatektomi,
leher kandung kemih yang tersisa dianastomosis langsung ke uretra di
atas kateter urin berdiam. Dokter bedah dapat meminta pemberian
intravena indigo carmine untuk visualisasi ureter, zat pewarna ini
dapat menyebabkan hipertensi atau pun juga hipotensi.
Prostatektomi retropubik radikal (terbuka) dapat menyebabkan
kehilangan darah intraoperatif yang signifikan. Sebagian besar pusat
menggunakan pemantauan tekanan darah arteri langsung, dan
pemantauan tekanan vena sentral juga dapat digunakan. Pusat lain
secara rutin menggunakan pemantauan output jantung noninvasif
(misalnya, LiDCOrapid atau FloTrac / Vigileo). Kehilangan darah
operatif bervariasi dari pusat ke pusat, dengan nilai rata-rata kurang
dari 500 mL umum. Faktor-faktor yang mempengaruhi kehilangan
darah termasuk ukuran prostat, durasi operasi, dan keterampilan dan
pengalaman ahli bedah. Kehilangan darah dan morbiditas dan

31
 mortalitas operatif serupa antara pasien yang menerima anestesi umum
dan yang menerima anestesi regional. Neuraxial anesthesia perlu
mencapai level sensorik T6. tetapi Kombinasi posisi Trendelenburg
yang berkepanjangan bersama dengan pemberian sejumlah besar
cairan intravena jarang menyebabkan edema saluran napas bagian atas.
Risiko hipotermia harus diminimalkan dengan memanfaatkan selimut
pemanas dan cairan pemanas intravena.
Komplikasi pasca operasi termasuk perdarahan, trombosis
vena dalam (mungkin dengan emboli paru), cedera pada saraf
obturator, ureter, dan rektum, serta inkontinensia urin dan impotensi.
Diseksi bedah ekstensif di sekitar vena pelvis meningkatkan risiko
emboli udara vena intraoperatif dan komplikasi tromboemboli pasca
operasi. Baik proses pemulihan dan perawatan perioperatif haruslah
dilakukan sesuai standar. Meskipun anestesi epidural dapat
mengurangi kejadian thrombosis vena dalam pasca operasi setelah
prostatektomi terbuka, hal inidapat juga diberikan dengan penggunaan
rutin warfarin atau profilaksis heparin fraksinasi pasca operasi.
Ketorolac dan acetaminophen dapat digunakan sebagai adjuvant
analgesik dan dilaporkan menurunkan angka penggunaan opioid,
meningkatkan analgesia, dan meningkatkan fungsi usus.

 Prostatektomi Radikal Laparoskopi

Prostatektomi radikal laparoskopi dengan diseksi kelenjar
getah bening berbeda dari prosedur laparoskopi lainnya yang sering
menggunakan posisi Trendelenburg (> 30 °) untuk prosedur bedah.
Posisi pasien, durasi prosedur, kebutuhan untuk distensi abdomen, dan
kebutuhan untuk meningkatkan minute ventilasi memerlukan
penggunaan anestesi endotrakeal umum. Nitrous oxide biasanya
dihindari untuk mencegah distensi usus.4 Prostatektomi retropubik

32
 juga dapat dilakukan di bawah analgesia neuraksial saja jika anastesi
yang dihapkan adalah sensori setinggi T6.3
Sebagian besar prostatektomi laparoskopi dilakukan dengan
bantuan robotik, dan sebagian besar prostatektomi radikal di Amerika
Serikat sekarang dilakukan melalui laparoskopi yang dibantu robot.
Bila dibandingkan dengan prostatektomi retropubik terbuka,
prostatektomi yang dibantu robot laparoskopi memberikan prosedur
yang lebih lama waktunya tetapi dengan kehilangan darah dan
perlunya transfusi darah yang lebih sedikit, skor nyeri pasca operasi
yang lebih rendah dan kebutuhan opioid yang lebih rendah, mual dan
muntah pasca operasi yang lebih sedikit, dan durasi rawat inap yang
lebih singkat.4
Posisi Trendelenburg yang curam dapat menyebabkan edema
jaringan kepala dan leher dan peningkatan tekanan intraokular.
Komplikasi yang dilaporkan berhubungan dengan penentuan posisi
tersebut termasuk edema saluran nafas bagian atas dan distres
pernapasan pasca operasi, kehilangan visual pasca operasi yang
melibatkan neuropati optik iskemik atau pelepasan retina, dan cedera
pleksus brakialis.4
Kebanyakan dokter menggunakan kateter intravena besar.
Risiko hipotermia harus diminimalkan dengan menggunakan selimut
pemanas dan cairan pemanas intravena. Analgesia pasca operasi yang
adekuat diberika dengan ketorolac atau acetaminophen, atau keduanya,
dan ditambahkan sesuai kebutuhan dengan opioid. 4

 Orkiektomi Bilateral
Orkiektomi bilateral dapat dilakukan untuk kontrol hormonal
kanker prostat metastatik. Prosedur ini relatif singkat (20–45 menit)
dan dilakukan melalui insisi skrotum midline tunggal. Meskipun
orchiectomy bilateral dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau

33
 regional, kebanyakan pasien dan banyak dokter lebih menyukai
anestesi umum, biasanya diberikan melalui laring masker airway, atau
anestesi spinal.

c. MANAJEMEN POSTOPERATIF
Jika dibandingkan dengan pendekatan bedah terbuka, laparoskopi
berhubungan dengan waktu operasi yang lebih pendek, tingkat kebocoran
urin yang lebih rendah, tingkat penyempitan saluran uretra yang lebih
rendah, kehilangan darah yang lebih rendah dan lebih sedikit rasa sakit.
Kehilangan darah pasca operasi dan output urin harus dipantau.
Thrombophlebitis dengan emboli paru merupakan penyebab utama
mortalitas pasca operasi.
Dengan pemilihan kasus yang baik, mortalitas operatif rendah dan
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 95%.

2.2.4.2 Kanker Kandung Kemih

a. Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Kanker kandung kemih terjadi pada usia rata-rata pasien 65 tahun
dengan rasio pria dan wanita 3: 1.3,4 Karsinoma sel transisional dari
kandung kemih adalah keganasan kedua setelah adenokarsinoma prostat
sebagai keganasan yang paling umum dari saluran genitourinari laki-laki.4
Tumor dibagi menjadi tumor yang menyerang otot (kanker kandung
kemih invasif) dan yang tidak (kanker kandung kemih non-otot-invasif).3
Merokok memiliki hubungan dengan kejadian karsinoma kandung kemih
pada banyak pasien. Kelainan ginjal yang mendasari, mungkin terkait usia
atau sekunder untuk obstruksi saluran kemih. Staging termasuk
cystoscopy dan computed tomography (CT) atau MRI scan. Kemoterapi
intravesical digunakan untuk tumor superfisial, dan reseksi transurethral
tumor kandung kemih (TURBT) dilakukan melalui cystoscopy untuk
tumor kandung kemih tingkat rendah dan noninvasif.3,4

34
 Beberapa pasien mungkin menerima radiasi preoperatif untuk
mengecilkan tumor sebelum sistektomi radikal. Sistektomi radikal
sebagian besar dilakukan untuk kanker kandung kemih yang menyerang
otot; kadang-kadang dilakukan jika tumor di struktur sekitarnya
menyerang kandung kemih. Radiasi preoperatif dapat digunakan sebelum
operasi untuk mengecilkan tumor dan berhubungan dengan peningkatan
risiko perdarahan intraoperatif. Sistektomi radikal termasuk
limfadenektomi panggul bilateral di samping prostatektomi dan
pembuangan vesikula seminal pada pria dan uterus, ovarium dan bagian
dari kubah vagina anterior pada wanita.3 Pengalihan urin biasanya
dilakukan segera setelah sistektomi.3,4
Penilaian preoperative pasien untuk kistektomi:3
o Umumnya berusia lebih dari 50 tahun, perokok dan pernah
menjalani anestesi sebelumnya untuk sistoskopi.
o Peninjauan sistematis dan optimalisasi keadaan penyakit
kronis merupakan hal yang penting.
o Adanya hubungan antara merokok sigaret jangka panjang
dan kanker kandung kemih; sehingga perlu ditanyakan
adanya pemyakit terkait merokok lainnya.
o Laboratorium darah lengkap dan pastikan darah tersedia
untuk transfusi. Tumor kandung kemih berdarah secara
diam-diam dan hemoglobin awal yang rendah tidak jarang.
Kehilangan darah intraoperatif besar kadang-kadang terjadi
dan risiko lebih tinggi pada pasien yang telah menerima
radioterapi pra operasi.
o Tumor dapat menekan ureter sehingga menyebabkan
hidronefrosis. Periksa nilai ureum-kreatinin dan elektrolit
untuk mengevaluasi fungsi ginjal.
o Persiapan usus dengan obat pencahar yang kuat mungkin
diperlukan. Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik

35
 dan telah mempertahankan asupan cairan jernih yang
memadai sehari sebelum operasi. Pendekatan pemulihan
yang ditingkatkan digunakan di banyak pusat.

b. Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif
 Reseksi Kandung Kemih Transurethral4
Tumor kandung kemih dapat terjadi di berbagai tempat di
dalam kandung kemih, dan tumor yang terletak di lateral mungkin
terletak di dekat saraf obturator. Dalam kasus seperti itu, jika anestesi
spinal diberikan atau jika anestesi umum diberikan tanpa
menggunakan relaksan otot, penggunaan resectoscope kauter dapat
menyebabkan stimulasi saraf muskulus obturator dan menyebabkan
adduksi kaki. Berbeda dengan TURP, prosedur TURBT lebih umum
dilakukan dengan anestesi umum dan blokade neuromuskular.
TURBT, tidak seperti TURP, jarang dikaitkan dengan penyerapan
sejumlah besar larutan pengairan.
 Sistectomi Radikal
Dengan sistektomi radikal, semua organ panggul anterior
termasuk kandung kemih, prostat, dan vesikula seminalis diangkat
pada pria; kandung kemih, rahim, leher rahim, indung telur, dan
bagian dari kubah vagina anterior dapat diangkat pada wanita. Diseksi
nodus panggul dan pengalihan urin juga dilakukan. Sistektomi radikal
dikaitkan dengan risiko morbiditas dan mortalitas perioperatif terbesar
dari semua prosedur urologi utama, terutama pada populasi pasien
lansia. Namun, perbaikan terus menerus dalam kemoterapi
neoadjuvant dan peningkatan pemulihan setelah program operasi telah
dikaitkan dengan semakin rendahnya tingkat morbiditas dan mortalitas
perioperatif serta tingkat yang lebih tinggi dari kelangsungan hidup 1
dan 5 tahun. Jika dibandingkan dengan kistektomi radikal terbuka,
kistektomi radikal dengan bantuan robot mengurangi risiko komplikasi

36
perioperatif, berkurangnya kehilangan darah dan kebutuhan transfusi,
serta masa rawat di rumah sakit yang lebih pendek.3,4
Durasi kistektomi radikal biasanya 4 hingga 6 jam dan
transfusi darah sering dilakukan. Anestesi endotrakeal umum dengan
relaksan otot memberikan kondisi operasi yang optimal. Anestesi
hipotensi terkontrol dapat mengurangi kehilangan darah intraoperatif
dan persyaratan transfusi pada kistektomi terbuka, dan beberapa ahli
bedah juga percaya itu meningkatkan visualisasi bedah. Namun,
pemeliharaan tekanan arteri rata-rata di kisaran 55 hingga 65 mm Hg
dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera ginjal akut dan stroke.
Anestesi epidural berkelanjutan dapat menyebabkan hipotensi yang
diinduksi, menurunkan kebutuhan anestesi umum, dan memfasilitasi
analgesia pasca operasi. Administrasi cairan intraoperatif yang
dioptimalkan (menggunakan pemantauan keluaran jantung noninvasif)
dapat menurunkan kebutuhan transfusi darah, komplikasi pasca
operasi, dan lama rawatan di rumah sakit. Blok infus epidural kontinyu
atau transversus abdominis (TAP) sering digunakan untuk analgesia
pasca operasi.4
Banyak dokter anastesi akan menggunakan kateter arteri
bersama dengan dua jalur intravena besar. Seperti semua prosedur
operasi yang panjang, risiko hipotermia diminimalkan dengan
menggunakan selimut pemanasan udara paksa dan pemanasan cairan
intravena.4
Cystectomy secara tradisional dilakukan melalui sayatan garis
tengah yang luas. Metode laparoskopi dan robot-assisted menjadi
semakin umum karena memungkinkan penurunan kehilangan darah,
mengurangi rasa sakit pasca operasi, kembalinya fungsi usus, dan
tinggal di rumah sakit yang lebih pendek.3

37
 Urinary diversion (Pengalihan Urin)4
Pengalihan urin (yaitu menanamkan ureter ke dalam segmen
usus) biasanya dilakukan segera setelah kistektomi radikal. Segmen
usus yang dipilih baik kiri in situ, seperti di ureterosigmoidostomy,
atau dibagi dengan suplai darah mesenterika utuh dan melekat pada
stoma kutan atau uretra. Selain itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi
sebagai saluran (misalnya saluran ileal) atau direkonstruksi untuk
membentuk reservoir sementara (neobladder). Saluran dapat dibentuk
dari ileum, jejunum, atau kolon.
Tujuan anestesi untuk prosedur pengalihan urin termasuk
menjaga pasien terhidrasi dengan baik dan mempertahankan output
urin cepat setelah ureter dibuka. Anestesi neuraksial sering
menghasilkan aktivitas parasimpatis tanpa gangguan karena blokade
simpatik, yang menyebabkan usus berkontraksi, hiperaktif yang
membuat konstruksi ileum reservoir secara teknis sulit. Papaverine
(100-150 mg sebagai infus intravena lambat selama 2-3 jam),
glikopirolat (1 mg), atau glukagon (1 mg) dapat meringankan masalah
ini.
Kontak urin berkepanjangan dengan mukosa usus (aliran air
kemih yang lambat) dapat menyebabkan gangguan metabolik yang
signifikan. Hiponatremia, hipokloremia, hiperkalemia, dan asidosis
metabolik dapat terjadi setelah konstruksi saluran jejunum.
Sebaliknya, saluran kolon dan ileum mungkin berhubungan dengan
asidosis metabolik hiperkloremik. Penggunaan stent ureter sementara
dan pemeliharaan aliran kemih yang tinggi membantu meringankan
masalah ini pada periode awal pasca operasi.

38
 c. Manajemen Postoperatif
Pasien dapat dirawat di bangsal umum atau di HCU tergantung pada
keadaan individu. Manajemen nyeri pasca operasi paling baik dilakukan
melalui infus epidural anestesi lokal dosis rendah dan opioid.
Kontak berkepanjangan urin dengan mukosa usus dapat menyebabkan
gangguan metabolisme yang signifikan termasuk kelainan elektrolit,
sensorium diubah, osteomalacia, infeksi saluran kemih berulang dan
pembentukan batu. Kelainan elektrolit terlihat tergantung pada segmen
usus yang digunakan. Pengobatan terdiri dari pemberian agen alkalinising
atau penghambat transpor klorida. Karena hiperkalemia biasanya hadir,
pengobatan harus melibatkan koreksi asidosis dengan bikarbonat dan
penggantian kalium.
Angka kematian operatif adalah 1% -3%. Analgesia epidural
berkelanjutan dapat berkontribusi pada mortalitas pasca operasi yang lebih
rendah. Tingkat komplikasi keseluruhan setelah kistektomi radikal dan
pengalihan urin mungkin setinggi 25% -35%.

s
2.2.4.3 Kanker Testis4
a. Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Tumor testis diklasifikasikan sebagai seminoma atau
nonseminoma. Perawatan awal untuk semua tumor adalah orkiektomi
radikal (inguinal), dan penatalaksanaan berikutnya tergantung pada
histologi tumor. Retroperitoneal lymph node dissection (RPLND)
memainkan peran utama dalam penentuan stadium dan penatalaksanaan
pasien dengan tumor sel germinal nonseminomatosa. Penyakit stadium
rendah dikelola dengan RPLND atau dalam beberapa kasus dengan
pengawasan. Penyakit stadium lanjut biasanya diobati dengan kemoterapi
diikuti oleh RPLND.

39
 Berbeda dengan jenis jaringan lain, seminoma adalah tumor yang
sangat radiosensitif yang terutama diterapi dengan radioterapi
retroperitoneal. Kemoterapi digunakan untuk pasien yang kambuh setelah
radiasi. Pasien dengan seminoma besar atau mereka dengan peningkatan
kadar α-fetoprotein (biasanya berhubungan dengan nonseminoma) diobati
terutama dengan kemoterapi. Agen kemoterapi biasanya termasuk
cisplatin, vincristine, vinblastine, cyclophosphamide, dactinomycin,
bleomycin, dan etoposide. RPLND biasanya dilakukan untuk pasien
dengan tumor sisa setelash kemoterapi.
Pasien yang menjalani RPLND untuk kanker testis biasanya
berusia muda (15-35 tahun) tetapi dengan peningkatan risiko untuk
morbiditas dari efek residu kemoterapi pra operasi dan terapi radiasi.
Selain supresi sumsum tulang, toksisitas organ spesifik dapat ditemukan,
seperti gangguan fungsi ginjal setelah cisplatin, fibrosis paru setelah
bleomycin, dan neuropati setelah vincristine.

b. Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
 Orchiectomy Radikal
Inguinal orchiectomy dapat dilakukan dengan anestesi regional
atau umum. Manajemen anestesi dapat dipersulit oleh refleks
bradikardia dari traksi pada korda spermatika.

 Retroperitoneal Lymph Node Dissection

Retroperitoneum biasanya diakses melalui sayatan garis
tengah, tetapi terlepas dari pendekatan bedah, semua jaringan limfatik
antara ureter dari pembuluh ginjal ke bifurkasi iliaka dihilangkan.
Dengan RPLND standar, semua serabut simpatis terganggu,
menyebabkan hilangnya ejakulasi dan infertilitas yang normal. Teknik
modifikasi yang dapat membantu mempertahankan kesuburan
membatasi diseksi di bawah arteri mesenterika inferior untuk

40
 memasukkan jaringan limfatik hanya pada sisi ipsilateral dari tumor
testis.
Pasien yang menerima bleomycin sebelum operasi mungkin
secara khusus berisiko toksisitas oksigen dan kelebihan cairan.
Pemberian cairan intravena berlebihan dapat meningkatkan
insufisiensi pulmonal atau sindrom gangguan pernapasan akut pasca
operasi dan harus dihindari. Manajemen anestesi harus mencakup
penggunaan konsentrasi oksigen terendah yang sesuai dengan saturasi
oksigen di atas 90%. Tekanan ekspirasi akhir positif (5–10 cm H2O)
dapat membantu mengoptimalkan oksigenasi.
Nyeri pasca operasi yang terkait dengan insisi RPLND terbuka
merupakan nyeri yang berat, sehingga analgesia epidural
berkelanjutan, morfin intratekal atau hidromorfon, atau blok TAP
perlu dipertimbangkan. Karena ligasi arteri interkostal selama diseksi
leftsided jarang mengakibatkan paraplegia, mungkin bijaksana untuk
mendokumentasikan fungsi motorik normal pasca operasi sebelum
institusi analgesia epidural. Pasien yang telah menjalani RPLND
sering mengeluh sakit pada kandung kemih yang berat pada saat
berada di unit perawatan postanesthesia.

2.2.4.4 Kanker Ginjal 3,4

a. Pertimbangan-Gertimbangan Operatif
Karsinoma sel ginjal adalah penyebab sekitar 3% dari semua
kanker dewasa dan 95% dari semua kanker ginjal. Ini memiliki insiden
puncak antara dekade kelima dan keenam kehidupan, dengan rasio 2: 1
pria dan wanita. Tumor biasanya menyebar ke tulang, paru-paru dan otak
dan dapat meluas sepanjang vena cava inferior (IVC) pada 10% kasus.
Kejadiannya biasanya ditemukan insidental dalam rangka mengevaluasi
masalah medis yang seharusnya tidak berhubungan, seperti dalam MRI
yang dilakukan untuk evaluasi nyeri punggung bawah.

41
 Trias klasik terdiri dari hematuria, nyeri pinggang, dan massa
teraba terjadi hanya 10% dari pasien, dan tumor sering menyebabkan
gejala setelah tumbuh dalam ukuran cukup besar. Karsinoma sel ginjal
sering dikaitkan dengan sindrom paraneoplastik, seperti eritrositosis,
hiperkalsemia, hipertensi, dan disfungsi hati nonmetastatik. Tumor yang
terbatas pada ginjal dapat diobati dengan nefrektomi parsial atau total
terbuka atau laparoskopi, atau dengan cryoablasi perkutan atau ablasi
frekuensi radio. Perawatan bedah paliatif mungkin melibatkan debulking
tumor yang lebih luas. Sekitar 5% sampai 10% pasien, tumor meluas ke
vena renal dan vena cava inferior sebagai trombus (Gambar 7), dan dalam
beberapa kasus mendekati atau memasuki atrium kanan. Staging termasuk
CT scan atau MRI dan arteriogram. Embolisasi arteri preoperatif dapat
mengecilkan massa tumor dan mengurangi kehilangan darah operatif.

42
Gambar 7. Mayo klasifikasi invasi vena trombus pada karsinoma sel ginjal. Level I:
Tumor thrombus baik di jalan masuk vena ginjal atau di dalam vena cava inferior
(IVC) <2 cm dari pertemuan vena renal dan IVC. Level II: Trombus memanjang
dalam IVC> 2 cm di atas pertemuan vena renal dan IVC tetapi masih tetap di bawah
vena hepatic. Level III: Trombus melibatkan IVC intrahepatik. Ukuran trombus
berkisar dari ekor sempit yang memanjang ke IVC ke salah satu yang mengisi lumen
dan memperbesar IVC. Level IV: Trombus memanjang di atas diafragma atau ke
atrium kanan.

43
 Evaluasi pra operasi pasien dengan karsinoma ginjal harus fokus
pada pementasan tumor, fungsi ginjal, adanya penyakit sistemik yang
bersamaan, dan kebutuhan manajemen anestesi yang ditentukan oleh
ruang lingkup reseksi bedah yang diantisipasi. Kehilangan fungsi ginjal
yang sudah ada tergantung pada ukuran tumor di ginjal yang terkena serta
gangguan sistemik seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit arteri
koroner. Merokok merupakan faktor risiko yang baik untuk karsinoma sel
ginjal, dan pasien ini memiliki insidensi tinggi pada arteri koroner di
bawahnya dan penyakit paru obstruktif kronik. Meskipun beberapa pasien
datang dengan eritrositosis, sebagian besar mengalami anemia.

b. Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
 Cryoablation perkutan atau Ablasi Radiofrekuensi
Tumor ginjal yang relatif kecil tanpa metastasis umumnya
dilakukan terapi ablatif oleh ahli radiologi intervensi menggunakan
cryoprobes perkutan atau probe frekuensi radio dengan ultrasonografi
atau CT guidance. Ini dapat dilakukan pada pasien rawat jalan atau 23
jam menginap. Pemantau American Society of Anesthesiologists
(ASA) rutin digunakan, dan anestesi endotrakeal umum dengan
relaksasi otot biasanya digunakan untuk meminimalkan risiko gerakan
pasien selama prosedur. Kateter urin menetap biasanya digunakan jika
durasi prosedur diantisipasi lebih dari sekitar 2 hingga 3 jam.
Tindakan pencegahan harus diambil untuk pasien dengan alat pacu
jantung yang sedang menjalani ablasi frekuensi radio. Pasien biasanya
ditempatkan di lateral dekubitus atau posisi tengkurap. Pasien
mungkin mengalami nyeri pasca operasi yang signifikan dengan durasi
terbatas yang membutuhkan analgesia intravena.

44
 Nephrectomy Radikal
Nephrectomy melibatkan pengangkatan ginjal dengan atau
tanpa bagian dari ureter. Dalam kasus nefrektomi radikal fasia ginjal,
kelenjar adrenal dan kelenjar getah bening regional dihapus.
Nephrectomies mungkin terbuka, laparoskopi atau dibantu robot.
Operasi dapat dilakukan melalui insisi anterior subcostal,
panggul, atau (jarang) garis tengah. Teknik laparoskopi dibantu tangan
sering digunakan untuk nefrektomi total atau narsistik yang terkait
dengan massa tumor yang lebih kecil. Banyak pusat lebih memilih
pendekatan thoracoabdominal untuk tumor besar, terutama ketika ada
tumor thrombus. Ginjal, kelenjar adrenal, dan lemak perinefrik
diangkat en bloc dengan fasia sekitar. Anestesi endotrakeal umum
digunakan, sering kali dikombinasikan dengan anestesi epidural.
Operasi ini memiliki potensi kehilangan banyak darah karena
tumor ini sangat vaskular dan seringkali sangat besar. Dua jalur
intravena besar-bore dengan kateter arteri perifer dalam biasanya
digunakan. Transesophageal echocardiography (TEE), esophageal
Doppler, atau analisis gelombang nadi perifer (Lidco atau Vigileo)
sering digunakan untuk pemantauan hemodinamik. TEE harus
digunakan untuk semua pasien dengan vena cava thrombus. Retraksi
vena cava inferior berhubungan dengan hipotensi arteri transien.
Hanya periode singkat hipotensi terkontrol yang harus digunakan
untuk mengurangi kehilangan darah karena potensi cedera ginjal akut
pada ginjal kontralateral. Vasokonstriksi refleks pada ginjal yang tidak
terkena juga dapat menyebabkan disfungsi ginjal pasca operasi.
Jika dikombinasikan anestesi umum-epidural digunakan,
pemberian anestesi lokal epidural dapat ditunda sampai risiko
kehilangan darah operatif signifikan telah berlalu. Seperti dengan
semua prosedur operasi yang panjang, risiko hipotermia harus
diminimalkan dengan memanfaatkan pemantauan suhu inti, selimut

45
 pemanasan-udara dan pemanasan cairan intravena. Perjalanan pasca
operasi insisi subkostal, panggul, atau garis tengah untuk nefrektomi
terbuka sangat menyakitkan, dan analgesia epidural sangat berguna
dalam meminimalkan ketidaknyamanan dan mempercepat pemulihan.

 Nephrectomy Radikal dengan Penghilangan Trombus Tumor

Karena tingkat penggangguan fungsi fisiologis dan potensi
kehilangan darah utama yang terkait dengan operasi ini, manajemen
anestesi dapat menjadi tantangan. Pendekatan thoracoabdominal
memungkinkan penggunaan bypass kardiopulmoner bila diperlukan.
Pembedahan dapat secara signifikan memperpanjang dan
meningkatkan kualitas hidup, dan pada beberapa pasien, metastasis
dapat menurun setelah reseksi tumor primer. Pemantauan ventilasi-
perfusi pra operasi dapat mendeteksi embolisasi pulmonal yang sudah
ada pada trombus. TEE intraoperatif sangat membantu dalam
menentukan apakah margin paling atas dari trombus tumor meluas ke
diafragma, di atas diafragma, ke atrium kanan, atau bahkan melintasi
katup trikuspid. TEE juga dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
tidak adanya tumor di vena cava, atrium kanan, dan ventrikel kanan
setelah operasi yang sukses.
Kehadiran trombus besar (tingkat II, III, atau IV) mempersulit
manajemen anestesi. Masalah yang terkait dengan transfusi darah
masif harus diantisipasi. Kateterisasi vena sentral harus dilakukan
dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi tumor
thrombus memanjang ke atrium kanan. Tekanan vena sentral yang
meningkat khas dengan thrombus kava yang signifikan dan
mencerminkan tingkat obstruksi vena. Kateter arteri pulmonal berisiko
menyebabkan thrombus tumor atrium kanan.
Obstruksi lengkap dari vena cava inferior secara nyata
meningkatkan kehilangan darah operatif karena dilatasi collousals

46
 vena. Pasien juga berisiko signifikan untuk embolisasi pulmonal
intraoperatif yang berpotensi katastrofik. Embolisasi tumor dapat
digembar-gemborkan oleh aritmia supraventrikular mendadak,
desaturasi arterial, dan hipotensi sistemik mendalam. TEE sangat
penting dalam situasi ini. Cardiopulmonary bypass dapat digunakan
ketika tumor tidak dapat ditarik kembali dari atrium kanan ke cava.
Heparinisasi dan hipotermia sangat meningkatkan kehilangan darah
pembedahan.

2.2.5 Transplantasi Ginjal

Transplantasi ginjal memberikan kelangsungan hidup lebih baik dibandingkan
dialisis untuk manajemen gagal ginjal. Kelangsungan hidup organ terbaik terjadi dari
transplantasi dengan cangkokan (ginjal) dari donor hidup, tetapi bahkan ginjal dari
donor yang sudah meninggal memberi manfaat kelangsungan hidup dibandingkan
dengan dialisis lanjutan.9
Keberhasilan transplantasi ginjal, yang sebagian besar karena kemajuan dalam
terapi imunosupresif, telah sangat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
penyakit ginjal stadium akhir. Dengan rejimen imunosupresif modern, transplantasi
kadaver telah mencapai tingkat ketahanan hidup cangkok hampir 80% hingga 90%
yang sama dengan cangkok donor terkait hidup.4

a. Pertimbangan-Pertimbangan Operatif
Teknik pelestarian organ saat ini memungkinkan cukup waktu (24-48
jam) untuk dialisis pra operasi dari penerima ginjal cangkok.4 Saat ini
sepertiga dari transplantasi ginjal berhubungan dengan kehidupan, yang
memfasilitasi penjadwalan evaluasi pra operasi dan secara signifikan
mempersingkat waktu tunggu.10 Transplantasi dilakukan secara elektif dengan
operasi donor dan penerima secara simultan. Konsentrasi serum potassium
penerima harus di bawah 5,5 mEq / L, dan koagulopati yang ada harus

47
 diperbaiki.4 Hampir semua sumbangan hidup dilakukan secara laparoskopi;
sedikit yang diubah menjadi prosedur terbuka.10
Diabetes adalah penyebab paling umum dari penyakit ginjal stadium
akhir, diikuti oleh hipertensi, dan glomerulonefritis. Ketiga penyebab ini
menyebabkan lebih dari dua pertiga kasus gagal ginjal.10

b. Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif
Transplantasi ginjal dilakukan dengan menempatkan ginjal donor
secara retroperineal di fossa iliaka dan anastomosis pembuluh ginjal ke
pembuluh iliaka dan ureter ke kandung kemih. Heparin diberikan sebelum
klem sementara pembuluh iliaka. Manitol intravena yang diberikan kepada
penerima membantu membentuk diuresis osmotik setelah reperfusi.
Imunosupresi dimulai pada hari operasi dengan kombinasi obat yang mungkin
termasuk kortikosteroid, siklosporin atau tacrolimus, azathioprine atau
mycophenolate mofetil, globulin antithymocyte, antibodi monoklonal yang
diarahkan terhadap subset spesifik dari limfosit T (OKT3), dan antibodi
reseptor interleukin-2 ( daclizumab atau basiliximab). Ahli anestesi harus
mendiskusikan terlebih dahulu dengan tim bedah waktu dan dosis dari agen
imunosupresif yang perlu diberikan perioperatif. Nephrectomy penerima
untuk transplantasi yang gagal dapat dilakukan untuk hipertensi yang sulit
dipecahkan atau infeksi kronis.4
Beberapa obat memerlukan perhatian khusus ketika diberikan pada
pasien dengan gagal ginjal. Mereka termasuk obat-obat pemblok
neuromuskular (NMB) dan opioid tertentu. Obat NMB yang lama, yang
diekskresikan melalui ginjal (misalnya, pancuronium), sebaiknya dihindari.10
Pendekatan pemeliharaan yang seimbang untuk relaksasi dan analgesia
otot dapat dilakukan dengan fentanyl dan cisatracurium (obat pilihan) atau
rocuronium. Succinylcholine tidak dikontraindikasikan, tetapi perhatian
khusus diperlukan dalam hal kadar potassium pasien sebelum digunakan,
karena banyak pasien ESRD adalah hyperkalemic pada awal.11

48
 Selama transplantasi ginjal, pasien biasanya menerima 0,9% natrium
klorida ("normal" saline) sebagai pilihan kristaloid untuk menghindari
penambahan kalium pada pasien yang mungkin sudah mengalami
hiperkalemik.11

 Pilihan dari Anestesi

Kebanyakan transplantasi ginjal dilakukan dengan anestesi umum,
meskipun anestesi spinal dan epidural juga digunakan. Semua agen
anestesi umum telah digunakan tanpa efek merugikan yang jelas pada
fungsi graft. Cisatracurium mungkin merupakan relaksan otot pilihan,
karena tidak tergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi. Dengan
pemantauan neuromuskular yang cermat, relaksan lainnya dapat
digunakan dengan aman.4

 Monitoring
Kateter urin ditempatkan sebelum operasi di samping monitor rutin,
dan aliran urin cepat mengikuti anastomosis arteri umumnya
menunjukkan fungsi cangkok yang baik. Jika waktu iskemik cangkok
diperpanjang, fase oligurik dapat mendahului fase diuretik, di mana terapi
cairan intravena harus disesuaikan dengan tepat. Pemberian furosemid
atau mannitol tambahan dapat diindikasikan pada kasus-kasus seperti itu.
Hiperkalemia telah dilaporkan setelah pelepasan klem vaskular setelah
selesainya anastomosis arteri, terutama pada pasien kecil pediatrik dan
lainnya, dan pelepasan kalium yang terkandung dalam larutan pengawet
telah terlibat sebagai penyebab fenomena ini. Pencucian ginjal dari
larutan pengawet dengan larutan ringer laktat dingin dingin sesaat
sebelum anastomosis vaskular dapat membantu menghindari masalah ini.
Konsentrasi elektrolit serum (terutama potassium) harus dipantau secara
ketat setelah selesainya anastomosis. Hiperkalemia dapat diduga dari
memuncaknya gelombang T pada ECG.4

49
 c. Manajemen Pascaoperasi
Mempertahankan perfusi ginjal merupakan pertimbangan penting dan
paling baik dilakukan dengan mempertahankan volume intravaskular yang
adekuat. Dopamine, diuretik dosis besar, dan diuretik osmotik tidak terbukti
bermanfaat pada periode pasca operasi. Analgesia pasca operasi dapat dicapai
dengan infus epidural, meskipun banyak fasilitas perawatan kesehatan lebih
memilih analgesia yang dikontrol secara intravena dengan fentanyl atau
morfin. Obat antiinflamasi nonsteroid harus dihindari.10

2.2.6 Penile Surgery3

Operasi penis meliputi berbagai operasi yang dilakukan untuk alasan medis,
agama dan kecantikan. Sirkumsisi (sunat) adalah operasi yang paling umum; operasi
lainnya secara singkat dipertimbangkan.
Sunat adalah operasi pengangkatan kulup; ini umumnya dilakukan pada anak-
anak dan dewasa muda. Ini digunakan ketika tindakan non-bedah gagal untuk
mengelola phimosis, balanitis berulang, paraphimosis, balanitis xerotica obliterans
dan kanker penis. Ini juga dapat dilakukan untuk alasan agama.
Kanker penis jarang terjadi, terjadi pada pria di atas 60 tahun; ini terkait
dengan kondisi peradangan kronis pada penis. Prosedur yang paling umum adalah
reseksi lokal menggunakan laser karbon dioksida. Tumor yang lebih besar
memerlukan sayatan lokal yang luas, subtotal dan eksisi total pada penis. Berbagai
cangkok dapat digunakan untuk menutupi rekonstruksi defisit atau bertahap penis
dapat dipertimbangkan.
Bedah plastik dilakukan untuk memperbaiki penampilan penis. Penipisan
penis paling sering dicapai dengan membagi ligamentum suspensori dan kemudian
mencangkok kulit untuk menutupi panjang barunya. Ketebalan penis dapat
ditingkatkan dengan menyuntikkan lemak liposuction atau dengan membentuk flap.4

50
2.2.7.1 Penilaian Preoperatif
Dengan pengecualian pasien yang melakukan operasi kanker penis, kelompok
pasien ini cenderung muda dan bugar. Kunjungan pra operasi harus digunakan untuk
mendapatkan bukti penyakit multisistem.

2.2.7.2 Manajemen Perioperatif

Untuk sebagian besar pasien, operasi penis akan dilakukan sebagai kasus
sehari. Pasien diposisikan terlentang. Operasinya singkat. Teknik pernapasan spontan
menggunakan masker laring sesuai untuk sebagian besar pasien. Anestesi umum
dapat dilengkapi dengan blok penis atau infiltrasi anestesi lokal. Adrenalin harus
dihindari karena risiko menyebabkan iskemia. Pada anak-anak, suntikan kaudal
dilakukan tidur untuk memberikan analgesia pasca operasi.

2.2.7.3 Manajemen Postoperatif

Mayoritas pasien dapat kembali ke unit kasus sehari dan dilepaskan dengan
analgesik sederhana beberapa jam setelah operasi.1,2

2.3 Anestesi pada Bedah Urologi Anak

Operasi traktus urinarius pada anak-anak yang ditangani oleh dokter anestesi
pediatric jumlahnya sangat banyak. Prosedur yang dilakukan mulai dari operatif
operasi minor seperti sistoskopi atau sirkumsisi, sampai dengan operasi besar seperti
operasi pada anak-anak yang menderita gagal ginjal. Pada umumnya, anak – anak
membutuhkan evaluasi preoperative yang rutin dan / atau membutuhkan krim
anestesi local untuk induksi IV yang diberikan sesuai indikasi.

2.3.1 Sistoskopi

Indikasi dari sistoskopi sangat bervariasi mulai dari hematuria minor ata
kesulitan mengevaluasi aliran urin setelah rekonstruksi atau bedah tumor.

51
 Anestesi :

 Respirasi spontan dengan menggunakan LMA atau face mask.

 Sistoskopi biasanya akan mengakibatkan perubahan fisiologis tubuh berupa
hiperventilasi dan takikardi.
 Penggunaan morfin 20-30 mcg/KgBB IV berguna untuk analgesia nyeri selama
intraoperatif dan postoperative. Morfin harus diberikan beberapa menit sebelum
prosedur operasi dimulai karena mempunyai onset yang lambat. Sebagai
alternative, codein fosfat dapat juga digunakan.
 Antibiotik profilaksis dibutuhkan untuk mencegah bakterimia gram negatif.1,5

2.3.2 Resectiom of posterior urethral valves (PUV)

Lapisan jaringan abnormal yang terdapat pada uretra neonates laki-laki

biasanya akan membendung aliran urin. Sebagai akibatnya, aliran balik dari urin
dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kerusakan ginjal. PUV mungkin
dapat didiagnosis pada saat periode antenatal akan tetapi umumnya baru ditemukan
setelah neonates atau balita. Diagnosis dan rekonstruksi sejak awal dapat
mempertahankan fungsi ginjal tetap baik.

Anestesia

 Prosedur sistoskopi merupakan reseksi PUV

 Diperlukan preoperaif fungsi ginjal
 Pada bayi dengan BB <5kg dipilih endotrakheal, sedangka untuk bayi yang lebih
besar dipilih LMA dan ventilasi spontan
 Anestesi caudal diperlukan untuk terapi antinyeri
 Perlu diberikan antibiotic
 Hati-hati manajemen pemberian cairan postoperative.4,5

52
2.3.3 Rekonstruksi hipospadia

Hipospadia terjadi apabila OUE terletak di proximal urethra. Hipospadia tidak

berhubungan dengan suatu penyakit sistemik. Operasi yang dilakukan adalah untuk
rekonstruksi dari defek. Jaringan tambahan yang digunakan untuk rekonstruksi
biasanya diambil dari mukosa buccal.

Anestesi

 Biasanya menggunakan LMA dan ventilasi spontan

 Anestesi caudal digunakan untuk terapi nyeri dan penambahan clonidin dapat mem
perpanjang durasi.
 Jika mukosa bukal digunakan, intubasi diperlukan untuk mengontrol ventilasi.
Intubasi nasal dapat mempermudah kerja dari operator tetapi intubasi oral dengan
menggunakan tube RAE yang diposisikan pada salah satu sudut mulut juga dapat
digunakan. Diperlukan pack apabila terjadi perdarahan. Anestesi local ditambah
adrenalin disuntikkan untuk mengurangi perdarahan dan analgesia postoperative.
 Analgesik parasetamol dan diclofenac dapat juga ditambahkan sebagai obat
analgesia.
 Memerlukan antibiotik.1,4

2.3.4 Orchidopeksi

Operasi yang dilakukan apabila testis tidak turun. Operasi biasanya hanya akan
menyayat kecil daerah inguinal dan scrotal. Jika testis terletak di kanalis inguinalis
dan akan diturunkan masuk ke dalam skrotum. Pertama kali dilakukan adalah insisi
tranfersal daerah abdomen untuk mengetahui lokasi dari testis. Kedua, menurunkan
testis ke dalam skrotum (fowler-stephens operation)

Anesthesia

 Menggunakan LMA dan ventilasi spontan

53
 Pada operasi unilateral dapat menggunakan blok anestesi local di daerah
ilioinguinal. Jika bilateral makan menggunakan blok kaudal.
 Untuk stage pertama fowler-stephens atau laparoskopi, membutuhkan intubasi
tracheal dan ventilasi control.4,5

2.3.5 Transplantasi Ginjal

Transplantasi ginjal jumlahnya sangat banyak. Dengan penggunaan teknik dan

imunosupresan yang benar makan angka survivalnya mencacpai 95% pada anak usia
1 tahun dan 85% pada usia 5 tahun.

Manajemen anestesi

Preoperatif

 Penilaian preoperative harus memperhatikan efek dari gagal ginjal

 Pengawasan cairan, elektrolit dan status asam basa pada anak-anak
 Pengawasan setiap daerah VP shunt dan menghindari pemasangan kateter IV atau
arteri didekatnya.
 Mengikuti prosedur transplanstasi yang sudah ada

Intraoperatif

 Induksi dan maintenance harus selalu memperhatikan stabilitas kardiovaskuler.

 Monitoring invasive dengan kanul arteri dan CVP masih dibutuhkan, tetapi hindari
daerah yang potensial untuk pemasangan VP shunt.
 Analgesia epidural secara umum dihindari karena penggunaan heparin berisiko
menyebabkan coagulopati yang dihubungkan dengan CRF.
 CVP dipertahankan pada 10-12 cmH2O untuk mengoptimalkan perfusi ginjal.
 Tranfusi sel darah merah untuk meningkatkan HCT sampai 35-40%.
 Sebelum pelepasan cross-clamp, protocol utamanya menggunakan furosemide 1
mg/kgBB dan mannitol 1 g/kg dan dopamine 5 mcg/kg/menit.

54
 Pelepasan cross clamp biasanya akan menyebabkan hipotensi akibat pengisian
ginjal. Perlu dipastikan pengisian cairan ke dalam tubuh sebelum klem dilepas ,
dapat diberukan darah atau cairan jika diperlukan
 Masalah reperfusi biasanya terjadi pada anak-anak yang mendapatkan ginjal yang
terlalu besar.

Postoperatif

 Ventilasi postoperative biasanya diperlukan jika ginjal yang cukup besar diberikan
kepada anak-anak yang kecil atau jika manajemen cairan yang agresif
menyebabkan oedem pulmoner.
 Berhati-hati pada pemberian cairan
 Analgesia postoperative dengan menggunakan morfin perinfus, PCA atau NCA
juga diperlukan.1,5

55
 Daftar Pustaka

1. Cereda M dan Kennedy S. Anesthetic Consideration for Genitourinary and

Renal Surgery dalam Anesthesiology.ed 3. Editor: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, Zapol WM. United States: McGraw-Hill. 2018: 1049-
1062.
2. Tekgul Z, Horsanali B, Horsanali M. Anesthesia for Urological Surgery. US:
Intech. 2017:53-66.
3. Jackson, Matthew James. Urology dalam Handbook of Clinical Anaesthesia.
Editor: Pollard B dan Kitchen G. Ed 4. United State: CRC Press Taylor &
Francis Group. 2018: 339-351.
4. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Anesthesia for Genitourinary
Surgery dalam Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. Ed 6. United
States: McGraw-Hill Education. 2018: 1176-1204.
5. Wernerman S dan Mure M. Anaesthesia for Urological Surgery and for
Robitic Surgery in Urology and Gynaecology dalam Oxford Textbook of
Anaesthesia. Editor: Hardman J, Hopkins P, dan Struys M. Vol 1. United
Kingdom: Oxford University Press. 2017: 1057-1068.
6. Zillioux J dan Krupsi T. Patient Positioning During Minimally Invasive
Surgery: Robotic Surgey. Departement of Urology University of Virginia:
Dovepress. 2017: 69-75.
7. Brouwer T dan Brom R. Anesthesiology for laparoscopic and robot-assisted
urological procedures dalam Recommendations in Laparoscopic and Robotic
Surgery in Urology. Editor: Basten J dan Tuut M. Dutch: Dutch Urological
Association. 2017: 19-23.
8. Barash Paul G, Cullen Bruce F, Stoelting Robert K, et al. Clinical Anesthesia
Eight Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2017: 3145-71.
9. Gravas S, Cornu J.N, Gacci M, et all. Europian Association of Urology :
Management of Non-neurogenic Male LUTS. Netherlands : 2017.

56
10. Breda A, Budde K, Figueiredo A, et all. Europian Association of Urology :
Renal Transplantation Guidelines. Netherlands : 2017.
11. Lemmens H. J. M. Anesthesia for Kidney Transplantation.
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-kidney-
transplantation#H5642158. Diakses pada 2 September 2019.

57