SURAT PERNYATAAN TALAK

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,Masing Masing:

1.Nama Lengkap : Junaidi

Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 31 Tahun
Bangsa Agama : Indonesia Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun II Karang Anyar
Yang Dalam Hal Ini Disebut Sebagai Pihak Pertama ( Suami )

2. Nama Lengkap :Raju Puspita Dewa

Jenis Kelamin :Perempuan
Umur :29 Tahun
Bangsa Agama :Indonesia Islam
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal :Karang Baru
Yang Dalam Hal Ini Disebut Sebagai Pihak Kedua ( Istri )

Menyatakan sebenarnya, bahwa kami berdua saat ini sudah tidak ada lagi kecocokan atau keharmonisan
dalam menjalani hidup berumah tangga. Untuk itu kami berdua sepakat memutuskan berpisah, mengambil jalan
hidup masing masing. Dan seketika itu pula saya mentalaq istri saya dengan lafaz HARI INI ENGKAU AKU CERAI
TALAQ SATU. Sejak pernyataan talaq ini saya jatuhkan kepada pada tanggal, dan jika dalam masa tunggu( iddah )
saya tidak merujuknya maka putuslah ikatan suami istri kami berdua.

Untuk itu masing masing pihak ( suami istri )telah musyawarah dan mufakat :

1. Kedua belah pihak yaitu dan menyatakan izin, yaitu tidak akan saling menggugat atau menuntut secara
huku,, baik dari keluarga masing masing pihak, maupun dari pihak pihak tertentu lainnya jika diantara
kami berdua ada yang menikah lagi dengan orang lain.
2. Kami masing masing berjanji tidak akan pernah mengungkit dan mempermasalahkan tentang statua diri
kami masing masing dikemudian hari.
3. Dan untuk proses pengeluaran surat persyaratan untuk nikah yang dikeluarkan oleh kepala desa
setempat,maka masing masing pihak ( I dan II ) rela tidak keberatan nama kami masing masing pihak
dinyatakan mati (jika perlu )
4. Anak dari hasil pernikahan kami berdua, saat ini berada dalam asuhan ibunya, dan ayahnya diperbolehkan
untuk menjenguk anaknya.
5. Harta yang diperoleh selama pernikahan dibagi sesuai dengan hasil musyawarah (jika ada )
6. Dan kami berdu menyatakan tidak akan saling dendam, sakit hati walaupun pada dasarnya kami berdua
telah berpisah. Kami juga menyatakan akan tetap menjaga hubungan silaturahmi dengan baik, seperti
yang telah pernah terjalin sebelum ini.
7. Sejak pernyataan talaq ini saya jatuhkan kepada maka gugurlah tanggung jawab saya sebagai seorang
suami terhadap istri saya dan kami berdua bebas menentukan jalan hidup kami masing masing tanpa ada
ikatan suami istri.
8. Masing masing pihak wajib mematuhi ketentuan yang telah disepakati bersama, dan bagi pihak yang
melanggar ketentuan tersebut, masing masing menyatakan bersedia dituntut sesuai dengan undang
undang dan hukum yang berlaku di Negara RI tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan Talaq ini kami perbuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan waras
tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunnya.

Mekar Baru, 06 Oktober 2020

Saksi SAKSI Dik.Oleh: Yang Membuat Pernyataan Talaq

1. ( )

2. ( ) Orang Tua Pihak Kedua Pihak Pertama