ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI DAN

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

SERTA EVINDENCE BASED NURSING
Stase Keperawatan Jiwa
Dosen Koordinator : Ns. Siti Kholifah, S.Kep., M.Kep
Dosen Pembimbing Akademik : Ns. Annisa A’in, S.Kep., M.Kep
Dosen Pembimbing Klinik : Ns. Novika Purwanti, S.Kep

NURLIA
P1908116

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUSI TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2020
A. Masalah utama
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Individu
menginterpretasikan stresor yang tidak ada stimulus dari lingkungan (Depkes
RI, 2015).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien
merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahan
persepsi sensori (halusinasi) bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori
tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya
rangsang dari luar meliputi semua sistem pengindraan (pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan) (Cook & Fontaine
dalam Fitria, 2016)

2. Tanda dan gejala

a. Berbicara, senyum dan tertawa sendirian.
b. Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan
merasa sesuatu yang tidak nyata.
c. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal tidak nyata, serta tidak
mampu melakukan asuhan keperawatan mandiri seperti mandi, sikat
gigi, berganti pakaian dan berhias yang rapi.
e. Sikap curiga, bermusuhan , menarik diri, sulit membuat keputusan,
ketakutan, mudah.
f. Tersinggung, jengkel , mudah marah, ekspresi wajah tegang,
pembicaraan kacau dan tidakmasuk akal, banyak keringat.
3. Rentang Respons Neurobiologi
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham
merupakan gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari
respons neorobiologi. Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons
halusinasi mengikuti kaidah rentang respons neorobiologi. Rentang respons
neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya pikiran logis dan terciptanya
hubungan sosial yang harmonis. Rentang respons yang paling maladaptif
adalah adanya waham, halusinasi, termasuk isolasi sosial menarik diri. Berikut
adalah gambaran rentang respons neorobiologi.

4. Penyebab
Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stres dan
kecemasan
b. Faktor sosiokultural
Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang
membesarkannya. Misalnya terdapat konflik yang berhubungan dengan
RAS dalam lingkungan tempat tinggal seseorang
c. Faktor biokimia

Faktor biokimia memiliki pengaruh terhadap terjadinya gangguan

jiwa. Jika seseorang mengalami stres yang berlebihan, maka di dalam
tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang bersifat halusinogenik
neurokimia seperti buffofenon dan dimethytrasnferase (DMP).
d. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
yang bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan
mengakibatkan stres dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada
gangguan orientasi realita.
e. Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil
studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu
sebagai ancaman, tantangan atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra
untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi
klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi objek yang
ada di lingkungan dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi
pencetus terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan
kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik
5. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan
Effect

Cor Problem
Perubahan sensori persepsi

Cause
Isolasi sosial : menarik diri

6. Jenis-Jenis Halusinasi
a. Pendengaran (auditorik)
Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang.
Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2
orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi.
1) Akoasma : suara-suara kacau balau yang tidak dapat dibedakan
dengan jelas
2) Phonema : suara-suara yang berbentuk suara jelas seperti berasal dari
manusia, sehingga mendengar kata atau kalimat tertentu
b. Penglihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,
gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa
menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
c. Penghidung (olfactory)
Membaui bau-bauan tertenru seperti bau darah, urine atau feces.
Umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan.
 d. Pengecapan (gaustatory)
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine atau feces.
e. Perabaan (tactile)
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas,
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine
g. Kinesthetic
Klien merasakan pergerakan sementara klien hanya berdiri tanpa
bergerak. Penderita merasa bahwa anggota tubuhnya terlepas dari
tubuhnya, mengalami perubahan bentuk dan bergerak sendiri. Hal ini
sering terjadi pada penderita Schizopphrenia dan pencandu narkoba
h. Halusinasi Autoskopi
Penderita seolah-olah melihat dirinya sendiri berdiri di hadapannya.
i. Halusinasi Haptik
Halusinasi ini merupakan suatu persepsi di mana seolah-olah tubuh
penderita bersentuhan secara fisik dengan manusia lain atau benda lain.
Seringkali halusinasi haptik bercorak seksual dan sangat sering dijumpai
pada pecandu narkoba
j. Halusinasi Hipnogogik
Halusinasi yang terjadi pada orang normal, yaitu halusinasi yang
terjadi saat peergantian antara waktu tidur dan waktu bangun

7. Fase-Fase Halusinasi
a. Tahap I (Non-Psikotik)
Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien,
tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi
merupakan hal yang menyenangkan bagi klien. Karakteristik :
1) Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan

2) Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan

 3) Pikiran dan pengalaman sensorik masih adalah dalam kontrol
kesadaran
Perilaku yang muncul :

1) Tersenyum atau tertawa sendiri

2) Menggerakkan bibir tanpa suara
3) Pergerakan mata yang cepat
4) Respon verbal lambat, diam dan

berkonsentrasi b. Tahap II (Non-Psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami

tingkat kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat
menyebabkan antipasti.
Karakteristik :
1) Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh
pengalaman tersebut
2) Mulai merasa kehilangan kontrol
3) Menarik diri dari orang lain

1) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah

2) Perhatian terhadap lingkungan menurun
3) Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun
4) Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan
realita
c. Tahap III (Psikotik)
Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat

kecemasan berat dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi. Karakteristik :

1) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

2) Isi halusinasi menjadi atraktif
3) Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori (halusinasi) berakhir
 Perilaku yang muncul :
1) Klien menuruti perintah halusinasi
2) Sulit berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat
4) Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
5) Klien tampak tremor dan

berkeringat d. Tahap IV (Psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien

terlihat panik
Perilaku yang muncul
1) Risiko tinggi mencederai
2) Agitasi/kataton
3) Tidak mampu merespon rangsangan yang ada

8. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

a. Masalah keperawatan
1) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2) Perubahan sensori perseptual : halusinasi
3) Isolasisosial : menarikdiri
b. Data yang perlu dikaji
1) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
a) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
b) Klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
 c) Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa
lainnya. Data Objektif :
a) Mata merah, wajah agak merah.
b) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
c) Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandang antar jam.
d) Merusak dan melempar barang-barang.

2) Perubahan sensori perseptual :

halusinasi Data Subjektif :
a) Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata
b) Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
c) Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f) Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

a) Klien berbicara dan tertawa sendiri

b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
 3) Isolasisosial : menarik diri
Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,
Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,
Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang
memperhatikan kebersihan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : menarik diri
D. Rencana Tindakan Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Gangguan persepsi sensori Persepsi Manajemen
: halusinasi (D. 0085) Sensori (L. Halusinasi (I. 09288)
Definisi: 13124)
Tidak mampu Kriteria Hasil: Tindakan:
mempertahankan keutuhan 1. Verbalisasi 1. Monitor
persepsi terhadap identitas mendengar perilaku yang
diri kan bisikan mengidentifikas
2. Verbalisasi i halusinasi
Penyebab: melihat 2. Monitor dan
1. Gangguan bayangan sesuaikan
penglihatan 3. Verbalisasi tingkat aktifitas
2. Gangguan merasakan dan stimulus
pendengaran melalui lingkungan
 3. Gangguan indra 3. Monitor isi
penghiduan penciuman halusinasi
4. Gangguan perabaan 4. Verbalisasi misal,
5. Penyalahgunaan zat merasakan kekerasan atau
6. Usia lanjut melalui membahayakan
Gejala mayor indra diri
Subjektif: pengecap 4. Pertahankan
Persepsi terhadap diri 5. Perilaku lingkungan
berubah, bingung dengan halusinasi yang aman
nilai-nilai budaya, tujuan 6. Menarik 5. Diskusikan
hidup, jenis kelamin atau diri perasaan dan
nilai-nilai ideal 7. Melamun respon
Objektif: 8. Respons halusinasi
Perilaku tidak konsisten sesuai
hubungan yang tidak efektif, stimulus
strategi koping yang tidak
efektif Keterangan:
1: menurun
2 : cukup
menurun
3: sedang
4 : cukup
meningkat
5 : meningkat

2 Isolasi Sosial (D.0121) Keterlibatan Terapi

Definisi: Sosial Aktivitas(I.05185)
Kemampuan untuk (L.13115) Definisi:
membina hubungan yang Definisi: Menggunakan aktifitas
erat, hangat, terbuka dan Kemampuan fisik, kognitif, sosial
interdependen dengan orang untuk membina dan spiritual tertentu
lain. hubungan yang untuk memulihkan
erat hangat, keterlibatan frekuensi,
Penyebab: terbuka dan atau durasi aktifitas
1. Keterlambatan independen individu atau kelompok
perkembangan dengan orang
2. Ketidakmampuan lain. Tindakan:
menjalin hubungan Kriteria Hasil: 1.Identifikasi defisit
yang memuaskan 1. Minat tingkat akivitas
3. Ketidaksesuaian interaksi 2.Identifikasi
minat dengan tahap 2. Verbalisasi kemampuan
perkembangan isolasi beradaptasi
4. Perubahan 3. Minat 3.Identifikasi sumber
penampilan fisik terhadap daya untuk aktifitas
5. Perubahan status aktivitas yang diinginkan
mental 4. Afek 4.Monitor respon
murung/sedi emosional, fisik
Gejala Mayor: h sosial dan spiritual
Subjektif: 5. Perilaku terhadap aktifitas
merasa ingin sendiri dan bermusuhan 5.Fasilitasi focus
merasa tidak aman di tempat 6. Perilaku pada kemampuan
umum tujuan bukan defisit yang
Objektif: 7. Kontak mata dialami
Menarik diri tidak 6.Koordinasi
berminat/menolak orang Keterangan: pemilihan aktifitas
lain atau lingkungan 1: menurun sesuai kemampuan
2 : cukup 7.Libatkan keluarga
Gejala minor: menurun dalam aktivitas
Subjektif: 3: sedang 8.Jadwalkan aktivitas
Merasa berbeda dengan 4 : cukup dalam rutinitas
orang lain, merasa asyik meningkat sehari-hari
dengan pikiran sendiri 5 : meningkat
Objektif:
Afek datar, afek sedih,
riwayat ditolak, menunjukan
permusuhan, tidak mampu
memenuhi arahan
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA STIKES WIYATA HUSADA
SAMARINDA

Ruang rawat : Tanggal dirawat : 05 November 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. R (L) Tanggal Pengkajian : 17 November 2020
Umur : 34 Th No. Rekam Medik : 0000000000
Informan : Tn. R (Pasien)

II. ALASAN MASUK

Klien di bawa kerumah sakit karena terlihat gelisah, mengaku mendengar suara-suara bisikan, tampak
tersenyum dan tertawa sendiri, keluyuran, tidak tidur kurang lebih 7 hari, mengaku keluhan yang
dirasakan kurang lebih 2 minggu selama dipekerjaan, rambut gondrong, kuku panjang dan hitam, bicara
tidak jelas.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : klien tidak pernah mengalami sebagai pelaku, korban maupun saksi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya √Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

_______________ ________________ __________________________
_______________ ________________ __________________________
 Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan bahwa pengalaman tidak
menyenangkannnya yaitu mendapat masalah di pekerjaan dan ada konflik dengan teman kantornya
sehingga ia merasa diasingkan.

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 130/90 mmHg N : 100x/i S : 36,5 P : 20x/i
2. Ukuran TB : 160cm BB : 65kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada keluhan fisik yang dirasakan klien.

Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh. 7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
2. Hipotermia. 8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan
3. Hipertermia. tubuh.
4. Defisit volume cairan. 9. Kerusakan menelan.
5. Kelebihan volume cairan. 10. Perubahan eliminasi feses.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. 11. Perubahan pola eliminasi urine.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

34

Keterangan :
: laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah
 Jelaskan : -

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan bagian tubuh yang paling ia sukai adalah
matanya karna agak kecokelatan dan bagaian tubuh yang paling ia tidak sukai adalah kepalanya.
b. Identitas : Klien mengatakan ia adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Klien
mengatakan sebelumnya dia pernah bersekolah di SMK 1 dan belum menikah. Klien
mengatakan ia merasa puas menjadi laki - laki
c. Peran : Klien mengatakan peran nya dirumah adalah membantu pekerjaan rumah
kedua orangtuanya seperti mencuci piring dan di kantor ia bekerja sebagai staf administrasi.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya sehingga dia dapat
segera pulang kerumah.

e. Harga diri : Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang – orang
dilingkungan sekitarnya meskipun ada pernah mempunyai masalah dengan teman kantor.

Masalah Keperawatan:
1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Klien mengatakan orang terdekat nya adalah ibunya karena ibunya yang paling
mengerti dirinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan tidak berperan serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan trauma untuk berhubungan dengan orang lain serta klien sering merasa
diasingkan.

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
 4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan penyakitnya karena ujian dari Tuhan
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan bahwa ia beragama Islam. Klien mengatakan dia tidak
pernah mengikuti kegiatan keagamaan dan tidak pernah melaksakan Sholat dirumah

Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa
Jelaskan : klien gondrong serta kuku panjang dan hitam

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap √Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________________________________\

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang √ Gelisah
Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Jelaskan : _________________________________________________________________

4. Alam perasaan
√ Sedih
Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sangat sedih karena ingin cepat pulang dan bertemu orangtuanya
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera. 4. Ketidakberdayaan.
2. Ansietas. 5. Ketidakmampuan.
3. Ketakutan 6. Risiko tinggi membahayakan diri.
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : Afek pasien sesuai

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Jelaskan : Klien kooperatif

Masalah Keperawatan: 3. Kerusakan interaksi sosial.

1. Kerusakan komunikasi. 4. Risiko tinggi membahayakan diri.
2. Perubahan peran. 5. Risiko tinggi kekerasan.
7. Persepsi Halusianasi

√Pendengaran
Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara – suara tanpa wujudnya. Suara itu menyuruh
klien untuk pergi ke suatu tempat. Klien mengatakan merasa sedih saat suara itu muncul. Suara itu
terdengar sewaktu – waktu, paling sering dimalam hari saat klien sendiri.
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciumanMasalah

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan menjawab sesuai dengan pertanyaan
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ada masalah isi pikir

Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
 Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien sadar dengan baik dan mampu menyebutkan waktu dan tempat dengan benar.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada masalah memori klien masih mengingat kejadian 2 minggu yang lalu dan
kejadian yang baru terjadi
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2. Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mampu memutuskan mandi dulu baru makan
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Tidak ada masalah daya tilik diri
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan √Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan √Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal Bantuan minimal √Bantuan total

d. Perawatan kesehatan Bantuan minimal √Bantuan total

e. Pakaian √Bantuan minimal Bantuan total

f. Transportasi Bantuan minimal √Bantuan total

g. Uang Bantuan minimal √Bantuan total

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total

Mandi √
 √
√
√
√

BAB/BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan

b. Nutrisi • Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? Ya √Tidak____

• Apakah Anda memisahkan diri? Tidak

• Frekuensi makan per hari : 3 kali

• Frekuensi kudapan per hari: …………….. kali
• Nafsu makan Ya √Tidak____

• Diet Khusus Ya____Tidak √

c. •
Istirahat dan tidur
Apakah ada masalah? √Ya____Tidak
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Ya √Tidak____
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya____Tidak √

• Apa yang menolong anda untuk tidur …………………………………...

• Waktu tidur malam, jam : 21.00, Waktu bangun, jam : 06.00
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
✓Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara dalam tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya √Tidak____
Ya √Tidak____
Mengatur penggunaan obat Ya____Tidak √
Ya____Tidak √

Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Keluarga Ya √Tidak____
Profesional/terapis Ya____Tidak √

Teman sejawat Ya √Tidak____

Kelompok sosial Ya____Tidak √

5.
Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya____Tidak √
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √Reaksi lambat/berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan

Masalah dengan pendidikan, uraiakan

Klien tidak ada masalah dalam pendidikan karena klien sudah tidak melakukan pendidikan disekolah
Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
Klien ada masalah diperkerjaan dengan teman kantornya yaitu karena merasa beban kerja yang
diterimanya terlalu berat.
Masalah dengan perumahan, uraikan Tidak
ada, Klien tinggal dengan orangtuanya
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak ada, klien bergantung ekonomi kepada orangtuanya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada
Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan: 5.Ketidakmampuan.
1.Perubahan pertumbuhan dan 6.Gangguan konsep diri.
perkembangan. 7.Konflik peran orang tua
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan. 8.Sindroma stres relokasi.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4. Ketidakberdayaan.
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

√ Koping Obat - obatan
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan ___________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : -
Terapi medik :-

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Defisit Perawatan Diri

Gangguan persepsi sensori halusinasi

Isolasi sosial
XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori
2. Defisit perawatan diri

Samarinda, 17 November 2020

Mahasiswa

Nurlia
 ANALISA DATA

NO Data Subyektif & Data Obyektif Kemungkinan Masalah

penyebab

1 DS :
Klien mengatakan sering Halusinasi Gangguan persepsi
mendengar suara suara bisikan Pendengaran sensori
Klien mengatakan sudah
kurang lebih 7 hari tidak tidur

DO :
Klien tampak gelisah
Klien tampak tersenyum dan
tertawa sendiri

Klien bicara tidak jelas

2 DS:- Gangguan psikologis Defisit perawatan diri

DO : dan atau psikotik

Minat untuk melakukan

perawatan diri kurang

Rambut klien terlihat gondrong

Kuku panjang dan hitam

Klien tampak gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. R *(L) Ruang :
Alamat : Samarinda Umur : 34 Th No. RM : 0000000000

No DX Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Gangguan persepsi sensoriPersepsi Sensori (L.09083) Manajemen Halusinasi (I. 09288)
(D.0085) Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 1.1 Monitor perilaku yang mengindikasikan
pertemuan di harapkan masalah keperawatan halusinasi
gangguan persepsi sensori berhubungan dengan 1.2 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan
gangguan pendengaran teratasi dengan kriteria stimulasi lingkungan
hasil : 1.3 Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau
1. Verbalisasi mendengar bisikan 4 membahayakan diri)
2. Menarik diri 4 Teraupetik
3. Melamun 4 1.4 Pertahankan lingkungan yang aman
4. Curiga 4 1.5 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat
5. Mondar mandir 4 mengontrol perilaku
1.6 Diskusikan perasaan atau respons terhadap
Skala Indikator halusinasi

1. Menurun
2. Cukup menurun
 3. Sedang Edukasi
4. Cukup meningkat 1.7 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
5. Meningkat halusinasi
1.8 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya
6. Konsentrasi 4 untuk memberi dukungan dan umpan balik
7. Orientasi 4 korektif terhadap halusinasi
1.9 Anjurkan melakukan distraksi
Skala indikator 1.10 Anjurkan pasien dan keluarga mengontrol
1. Memburuk halusinasi

2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

2 Defisit perawatan diri (D.0109)
Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri
(I. 12348)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi
pertemuan di harapkan masalah keperawatan 2.1 Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
Defisit perawatan diri berhubungan dengan sesuai usia
gangguan psikologis dan atau psikotik teratasi 2.2 Monitor tingkat kemandirian
dengan kriteria hasil : 2.3 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
1. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan berpakaian, berhias dan makan
diri 4 Teraupetik

2. Minat melakukan perawatan diri 4 2.4 Sediakan lingkungan yang terapeutik

3. Mempertahankan kebersihan diri 4 2.5 Dampingi melakukan perawatan diri sampai
mandiri
Skala indikator 2.6 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
1. Menurun Edukasi
2. Cukup menurun 2.7 Anjurkan melakukan perawatan diri secara

3. Sedang konsisten
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan
gangguan pendengaran

Hari/Tanggal : Selasa / 17 November 2020

Pertemuan :1

SP : 1 (Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara –

cara mengontrol halusinasi, mangajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama :menghardik)

Inisial Klien : Tn. R

A. Proses Keperawatan
a. Kondisi Klien

Klien mengatakan sering mendengar suara suara bisikan

Klien mengatakan suara – suara itu sering muncul apalagi di malam hari dan
saat klien sedang sendiri
Klien mengatakan sudah kurang lebih 7 hari tidak tidur

Data Objektif :
Klien tampak sedih dan ingin
menangis Klien tampak gelisah
Klien tampak tersenyum dan tertawa sendiri
Klien bicara tidak jelas
Klien tampak gelisah

b. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran

c. Tujuan Khusus:
Verbalisasi mendengar bisikan cukup
menurun Menarik diri cukup menurun
 Melamun cukup menurun
Curiga cukup menurun
Mondar mandir cukup menurun
Konsentrasi cukup membaik
Orientasi cukup membaik

d. Tindakan:
(Rencana)
Manajemen Halusinasi (I. 09288)
Observasi
1. Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
3. Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Teraupetik
4. Pertahankan lingkungan yang aman
5. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6. Diskusikan perasaan atau respons terhadap halusinasi
Edukasi
7. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
8. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
9. Anjurkan melakukan distraksi
10. Anjurkan pasien dan keluarga mengontrol halusinasi

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
- Salam Terapeutik
Selamat pagi pak

- Memperkenalkan diri
Perkenalkan nama saya Nurlia biasa dipanggil Lia. Nama bapak siapa? Senang
dipanggil apa ?

- Membuka pembicaraan dengan topik umum

 Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan nya saat ini?

- Evaluasi/validasi
Baiklah bagaimana kalau kita bercakap cakap mengenai suara – suara yang
selama ini sering bapak dengar tapi tidak tampak wujudnya

- Kontrak (Waktu,Tempat,Topik)
Baiklah bapak kita akan bercakap – cakap melalui video call ini ya. Mau
berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?

b. Kerja

”Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering
bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut?
Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat
bersama dengan orang lain?”
” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul?
” Bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan
yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik
membentak”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang,
pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu
diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah
begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa”
c. Terminasi
- Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap cakap dan memperagakan
latihan tadi?

- Evaluasi Objektif
Apakah bapak masih ingat cara melakukan latihan tadi? Boleh kah di
peragakan sekali lagi ?

- Rencana Tindak Lanjut

Nah ini kita latih terus ya pak. Kalau bapak mendengar suara – suara itu
muncul lagi, silahkan mencoba cara tersebut. Bagaimana kalau kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? Mari kita masukkan kegiatan
latihan menghardik kedalam jadwal kegiatan harian ya.

- Kontrak Yang Akan Datang (Waktu,Tempat, Topik)

Bagaimana kalau kita bertemu lagi lain waktu untuk mengendalikan suara –
suara dengan cara yang kedua ya pak.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan
gangguan pendengaran

Hari/Tanggal : Rabu/18 November 2020

Pertemuan :2

SP : 2 (Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara yang

kedua : bercakap – cakap dengan orang lain)

Inisial Klien : Tn. R

A. Proses Keperawatan
a. Kondisi Klien
Data Subjektif :
Klien mengatakan sering mendengar suara suara yang menyuruhnya pergi
Klien mengatakan suara – suara itu sering muncul apalagi di malam hari dan
saat klien sedang sendiri

Data Objektif :
Klien tampak sedih dan ingin menangis

b. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran

c. Tujuan Khusus:
Verbalisasi mendengar bisikan cukup
menurun Mondar mandir cukup menurun
Konsentrasi cukup membaik
Orientasi cukup membaik
 d. Tindakan : (Rencana)

Manajemen Halusinasi (I. 09288)

Observasi
1. Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
3. Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Teraupetik
4. Pertahankan lingkungan yang aman
5. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6. Diskusikan perasaan atau respons terhadap halusinasi
Edukasi
7. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
8. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
9. Anjurkan melakukan distraksi
10. Anjurkan pasien dan keluarga mengontrol halusinasi

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
- Salam Terapeutik
Selamat pagi Bapak

- Memperkenalkan diri
Masih ingat dengan saya? Ya, benar nama saya Lia ya.

- Membuka pembicaraan dengan topik umum

Bagaimana perasaan saudara R hari ini? Apakah suara – suara itu masih
muncul?
 - Evaluasi/validasi
Apakah sudah pakai cara – cara yang sudah kita latih? Berkurang kah suara –
suara nya?

- Kontrak (Waktu,Tempat,Topik)
Sesuai janji kita kemarin saya akan latih cara kedua untuk mengontrol
halusinasi yang kedua yaitu dengan cara dengan orang lain. Kita latihan
melalui zoom ini ya. Mau berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?

b. Kerja
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau bapak R mulai mendengar suara-
suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol
dengan bapak Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo
ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya ibu, bapak atau
saudara, bapak katakan: bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang dengar
suara-suara. Begitu pak, Coba bapak lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu.
Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya pak!”

c. Terminasi
- Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita memperagakan cara bercakap cakap
dengan orang lain?

Jadi sudah ada berapa cara yang bapak R Pelajari untuk mencegah suara –
suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini bila bapak R mendengar suara – suara
yang tidak ada wujudnya ya.

- Evaluasi Objektif
Apakah bapak R masih ingat cara melakukan latihan tadi? Boleh kah di
peragakan sekali lagi ?
- Rencana Tindak Lanjut
Nah ini kita latih terus ya bapak. Kalau bapak mendengar suara – suara itu
muncul lagi, silahkan mencoba cara tersebut. Bagaimana kalau kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihan mau latihan bercakap - cakapnya?
Mari kita masukkan kegiatan latihan bercakap – cakap dengan orang lain
kedalam jadwal kegiatan harian ya. Nah, nanti di lakukan secara teratur ya

- Kontrak Yang Akan Datang (Waktu,Tempat, Topik)

Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk mengendalikan suara – suara dengan
cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal?

Baik nanti kita bertemu lagi ya kalua ada waktu selama 15 menit untuk melatih
cara mengendalikan suara – suara dengan cara yang ketiga yaitu melakukan
aktivitas terjadwal. Sampai jumpa nanti ya, selamat siang pak.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan
gangguan pendengaran

Hari/Tanggal : Kamis/19 November 2020

Pertemuan :3

SP : 3 (Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara yang

ketiga : melakukan kegiatan harian dan berdoa)

Inisial Klien : Tn. R

A. Proses Keperawatan
a. Kondisi Klien

Klien mengatakan sering mendengar suara suara yang menyuruhnya pergi

Klien mengatakan suara – suara itu sering muncul apalagi di malam hari dan
saat klien sedang sendiri

Data Objektif :
Klien tampak sedih dan ingin menangis

b. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran

c. Tujuan Khusus:
Verbalisasi mendengar bisikan cukup
menurun Mondar mandir cukup menurun
Konsentrasi cukup membaik

Orientasi cukup membaik

 d. Tindakan : (Rencana)

Manajemen Halusinasi (I. 09288)

Observasi
1. Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
3. Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Teraupetik
4. Pertahankan lingkungan yang aman
5. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6. Diskusikan perasaan atau respons terhadap halusinasi
Edukasi
7. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
8. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
9. Anjurkan melakukan distraksi
10. Anjurkan pasien dan keluarga mengontrol halusinasi

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
- Salam Terapeutik
Selamat pagi bapak

- Memperkenalkan diri
Masih ingat dengan saya? Ya, benar nama saya Lia ya.

- Membuka pembicaraan dengan topik umum

Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara – suara itu masih muncul?
 - Evaluasi/validasi
Apakah sudah pakai cara – cara yang sudah kita latih? Berkurang kah suara –
suara nya?

- Kontrak (Waktu,Tempat,Topik)
Sesuai janji kita tadi saya akan latih cara ketiga untuk mengontrol halusinasi
yang ketiga yaitu dengan cara dengan orang lain. Kita latihan melalui zoom ini
ya. Mau berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?

b. Kerja
“Cara ketiga untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
melakukan kegiatan harian dan berdoa. Kegiatan apa saja yang biasa bapak
lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus ajak sampai
didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari kita
latih dua kegiatan hari ini (merapikan tempat tidur dan menyapu). Bagus sekali
bapak bisa lakukan. Jika suara itu muncul lagi bapak juga dapat berdoa. Kegiatan
ini dapat bapak lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang
lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan

c. Terminasi
- Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk
mencegah suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita
latih untuk mencegah suara-suara. Bagus sekali.

- Evaluasi Objektif
Apakah bapak masih ingat cara melakukan latihan tadi? Boleh kah di
peragakan sekali lagi ?
- Rencana Tindak Lanjut
Nah ini kita latih terus ya pak. Kalau bapak mendengar suara – suara itu
muncul lagi, silahkan mencoba cara tersebut. Bagaimana kalau kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihan mau latihan melakukan kegiatan
hariannya? Nah, nanti di lakukan secara teratur ya

- Kontrak Yang Akan Datang (Waktu,Tempat, Topik)

Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk mengendalikan suara – suara dengan
cara yang keempat yaitu dengan minum obat secara teratur? Nanti kalua ada
waktu kita bercakap-cakap lagi melalui zoom. Berapa lama kita akan berlatih?
Bagaimana kalau 15 menit?

Baik kita bertemu lagi ya nanti 15 menit untuk melatih cara mengendalikan
suara – suara dengan cara yang keempat yaitu minum obat secara teratur .
Sampai jumpa nanti ya, selamat pagi.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HALUSINASI
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan
gangguan pendengaran

Hari/Tanggal Rabu/20 November 2020

Pertemuan :4

SP : 4 (Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara yang

keempat : minum obat secara teratur)

Inisial Klien : Tn. R

A. Proses Keperawatan
a. Kondisi Klien

Klien mengatakan suara – suara itu sering muncul apalagi di malam hari dan
saat klien sedang sendiri
Klien mengatakan tiap ada suara yang memerintahkan nya klien menuruti
perintah itu secara tidak sadar

Data Objektif :
Klien tampak sedih dan ingin menangis

b. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran

c. Tujuan Khusus:
Verbalisasi mendengar bisikan cukup
menurun Mondar mandir cukup menurun
Konsentrasi cukup membaik
Orientasi cukup membaik
 d. Tindakan : (Rencana)

Manajemen Halusinasi (I. 09288)

Observasi
1. Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
3. Monitor isi halusinasi (mis. Kekerasan atau membahayakan diri)
Teraupetik
4. Pertahankan lingkungan yang aman
5. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6. Diskusikan perasaan atau respons terhadap halusinasi
Edukasi
7. Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
8. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
9. Anjurkan melakukan distraksi
10. Anjurkan pasien dan keluarga mengontrol halusinasi

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

a. Orientasi
- Salam Terapeutik
Selamat pagi pak.

- Memperkenalkan diri
Masih ingat dengan saya? Ya, benar nama saya Lia ya.

- Membuka pembicaraan dengan topik umum

Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah suara – suara itu masih muncul?
 - Evaluasi/validasi
Apakah sudah pakai cara – cara yang sudah kita latih? Berkurang kah suara –
suara nya?

- Kontrak (Waktu,Tempat,Topik)
Sesuai janji kita saya akan latih cara keempat untuk mengontrol halusinasi
yang keempat yaitu dengan minum obat. Kita latihan melalui zoom ini ya. Mau
berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?

b. Kerja

Bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara
berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak
dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang
bapak minum ? (Perawat menyiapkan obat pasien) ini yang putih Haldol dua kali
sehari ya jam 7 pagi dan jam 7 malam gunanya untuk agar pikiran tenang, ini
Seroquel 2 kali sehari gunanya untuk menghilangkan suara – suara ya dan ini
Diazepam dua kali juga dalam sehari fungsinya sama agar pikiran lebih tenang ya.
Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti
konsultasikan dengan dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit
untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obat habis bapak bisa minta ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi. bapak juga harus teliti saat menggunakan
obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya bapak harus memastikan bahwa
itu obat yang benar-benar punya bapak Jangan keliru dengan obat milik orang lain.
Baca nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada waktunya, dengan cara yang
benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya bapak juga harus
perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10 gelas per
hari”
c. Terminasi
- Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap – cakap mengenai minum
obat secara teratur? Bisa sebutkan apa saja fungsi minum obat? Boleh kah
putus obat bila sudah tidak mendengar suara – suara?

Jadi sudah ada berapa cara yang bapak Pelajari untuk mencegah suara – suara
itu? Bagus, cobalah keempat cara ini bila bapak mendengar suara – suara yang
tidak ada wujudnya ya.

- Evaluasi Objektif
Apakah bapak masih ingat obat – obat tadi? Coba tunjuk yang mana
haloperidol? Bagus yaa

- Rencana Tindak Lanjut

Nah ini kita latih terus ya pak. Kalau bapak mendengar suara – suara itu
muncul lagi, silahkan mencoba cara tersebut. Bagaimana kalau kita buat jadwal
latihannya.

- Kontrak Yang Akan Datang (Waktu,Tempat, Topik)

Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk mengevaluasi apa yang sudah kita
pelajari? Mau dimana? Mau kapan? Bagaimana kalau besok pukul 8?

Baik kita bertemu lagi ya jam 8 besok nanti selama 15 menit untuk
mengevaluasi 4 cara mencegah suara – suara yang sudah kita pelajari. Sampai
jumpa Pak.
 EVIDENCE BASED NURSING
Stase Keperawatan Jiwa
Dosen Koordinator : Ns. Siti Kholifah, S.Kep., M.Kep
Dosen Pembimbing Akademik : Ns. Annisa A’in, S.Kep., M.Kep
Dosen Pembimbing Klinik : Ns. Novika Purwanti, S.Kep

NURLIA
P1908116

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUSI TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA
HUSADA SAMARINDA
2020
 BAB I
ANALISIS JURNAL

A. JURNAL INTERVENSI
Judul Penelitian Pengaruh Terapi Zikir Terhadap Penurunan Tanda Dan Gejala
Halusinasi Pada Pasien Halusinasi

Peneliti Emulyani, Herlambang

Tahun 2020
Ringkasan Jurnal Gangguan jiwa adalah suatu sindrom atau pola psikologis
atau perilaku yang paling penting secara klinis yang terjadi pada
seseorang dan dikaitkan dengan adanya stress atau disabilitas atau
disertai peningkatan resiko kematian yang menyakitkan, nyeri,
disabilitas, atau sangat kehilangan kebebasan (American Psyciatric
Association dalam (Videbeck, 2008))
Salah satu bentuk gangguan jiwa yang paling banyak saat ini
adalah skizofrenia. Skizofrenia merupakan gangguan kesehatan
jiwa yang dikategorikan dalam gangguan psikis yang paling serius
karena dapat menyebabkan menurunnya fungsi manusia dalam
melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari seperti kesulitan
dalam merawat diri sendiri, bekerja atau bersekolah, memenuhi
kewajiban peran dan membangun hubungan yang dekat dengan
seseorang.
Menurut (Yosep, 2016) pada pasien skizofrenia, 90 % pasien
mengalami halusinasi. Halusinasi adalah gangguan penerimaan
pancaindra tanpa stimulasi eksternal (halusinasi pendengaran,
penglihatan, pengecapan, penciuman, dan perabaan). Halusinasi
merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang
ditandai dengan perubahan sensori persepsi yaitu merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada
(Keliat, 2011)
Mengatasi halusinasi dapat dilakukan dengan beberapa tahap.
Pada terapi pemulihan ini dapat dilakukan dengan terapi non
 farmakologi dan terapi farmakologi. Pada terapi non farmakologi
ini dapat dilakukannya strategi pelaksanaan (SP) halusinasi dengan
modifikasi terapi zikir. Dimana manfaat dari zikir ini adalah dapat
menghilangkan rasa resah dan gelisah, memelihara diri dari was-
was setan, ancaman manusia, dan membentengi diri dari perbuatan
maksiat dan dosa, serta dapat memberikan sinaran kepada hati dan
menghilangkan kekeruhan jiwa (Potter, 2012).

Tujuan Penelitain Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui

penurunan tanda dan gejala halusinasi pada pasien halusinasi
sebelum dan sesudah pemberian terapi zikir serta untuk mengetahui
pengaruh terapi zikir terhadap tanda dan gejala pasien halusinasi.

Kelebihan dan 1. Kelebihan

Kekurangan a. Terapi ini mudah dilakukan dan tidak membutuhkan alat

ataupun biaya
b. Terapi ini dapat dilakukan pasien secara mandiri setelah

diajarkan dan dipraktek oleh perawat untuk mengontrol pasien

c. Pasien dapat lebih mengenal cara berzikir yang baik dan

bahkan pasien dapat lebih dekat dengan Allah SWT sebagai

penciptanya
2. Kekurangan

a. Pada penelitian ini tidak dijelaskan mengenai SOP terapi zikir

secara detail untuk pasien halusinasi

b. Jika pasien banyak maka akan memakan waktu untuk

melakukannya, serta perilaku pasien saat dilakukan terapi

zikir, ada yang dapat mengerti dengan cepat dan ada juga yang
butuh waktu untuk dapat mengerti cara melakukan terapi zikir
tersebut
B. TABEL SUMMARY
No Jurnal Terkait Pembahasan Hasil
1 Pengaruh Terapi Religius Karakteristik pasien halusinasi
Zikir Terhadap Peningkatan di RSJD Dr. Amino
Kemampuan Mengontrol Gondohutomo Semarang,
Halusinasi Pendengaran perempuan sebanyak 52,0%,
Pada Pasien Halusinasi Di usia dewasa muda sebanyak
Rsjd Dr. Amino 46,7%, berpendidikan SD
Gondohutomo Semarang sebanyak 34 46,7%. 2.
Kemampuan mengontrol
Wahyu Catur Hidayati halusinasi pendengaran pada
:2014 pasien halusinasi sebelum
diberikan terapi religius zikir di
RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang
kategori baik sebanyak 6,7%.
Kemampuan mengontrol
halusinasi pendengaran
sesudah diberikan terapi
religius zikir pada pasien
halusinasi RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang
kategori baik sebanyak 98,7%.
Kemampuan mengontrol
halusinasi pendengaran pada
pasien halusinasi sebelum dan
sesudah diberikan terapi
religius zikir di RSJD Dr.
Amino Gondohutomo
Semarang dengan nilai p =
0,000 dan nilai t = -7,589.
Metode
Desain penelitian
menggunakan metode
khususnya Quasy
Experimental Design (
eksperimen semu)
dengan pendekatan one
group pre and posttest.
Pengukuran dilakukan
sebelum dan sesudah
diberikan terapi dan
pengaruh kemampuan
mengotrol halusinasi
pendengaran diukur
dari perbedaaan antara
pengukuran awal dan
akhir.
Populasi dalam
penelitian ini yaitu
seluruh pasien
halusinasi pendengaran
yang dirawat pada
bulan November 2013
di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Dr. Amino
Gondoutomo
Semarang, dengan
jumlah pasien
halusinasi pendengaran
sebanyak 306 orang.
 Penentuan ukuran
sampel menggunakan
Slovin, dengan tingkat
kesalahan yang
dikehendaki 10%
sehingga didapatkan
sampel 75 responden.
Instrument yang

digunakan pada
penelitian ini
menggunakan lembar
observasi yang telah
dibuat daftar/lembar
check list. Instrument
ini akan dilakukan uji
content validitas/uji
expert.

2 Keperawatan Spiritualitas Partisipan dalam penelitian ini Penelitian ini

Pada Pasien Skizofrenia sejumlah 9 partisipan, yang merupakan penelitian
(Spirituality Nursing terdiri dari 6 perempuan dan 3 deskriptif
Among Patients With laki-laki. Usia partisipan fenomenologis. Dengan
Schizophrenia bervariasi dari usia 23 sampai metode ini peneliti dapat
51 tahun. mengerti tentang
Sri Padma Sari Dan Diyan kebutuhan spiritual pada
Yuli Wijayanti : 2014 Tingkat pendidikan rata-rata pasien skizofrenia yang
partisipan adalah SLTP tinggal di pondok
sejumlah 5 orang dan sisanya pesantren.
berpendidikan SMU. Lama
tinggal di pondol pesantren Peneliti menggunakan
juga bervariasi mulai dari 1 metode Giorgi sebagai
sampai 8 tahun. Setelah data panduan. Partisipan
dianalisa, dihasilkan 2 tema dalam penelitian ini
 utama dan 7 sub tema dalam
penelitian ini.
Tema yang pertama adalah
pengertian spiritual. Tema
pengertian spiritual diidentifi
kasi melalui subtema dekat
dengan Allah dan aktifi tas
ibadah yang bertambah rutin.
Dekat dengan Allah Dekat
dengan Allah dideskripsikan
dengan sejak tinggal di ponpes,
partisipan merasa bertambah
keimanannya, lebih dekat
dengan Allah dan merasakan
kekhusyukan dalam melakukan
kegiatan beribadah.
terdiri atas partisipan
utama dan partisipan
umum. Kriteria inklusi
untuk partisipan utama
adalah (1) memiliki
diagnosis skizofrenia,
(2) berumur 18 tahun ke
atas, (3) sudah tinggal
di ponpes selama
minimal 6 bulan, (4)
memiliki kesadaran
yang baik, (5) dapat
berkomunikasi dengan
baik, (6) bersedia untuk
berpartisipasi dalam
penelitian.
Sedangkan kriteria
inklusi dari partisipan
utama adalah (1)
tinggal di dalam
ponpes, (2) peduli/
mengetahui informasi
tentang kegiatan para
rehabilitan, (3) bersedia
untuk berpartisipasi
dalam penelitian.
Pemilihan sampel
dilakukan dengan
purposive sampling,
dengan jumlah
partisipan sebanyak 9
orang, 7 orang
partisipan utama dan 2
partisipan umum.
Penelitian dilakukan
selama 4 bulan, Juli-
Oktober 2013.

Pengumpulan data
dilakukan dengan
wawancara dengan
panduan wawancara dan
direkam dengan audio
recorder.

Inform consent
diberikan pada
partisipan untuk
mendapatkan
persetujuan dimana
partisipan mendapatkan
informasi mengenai
penelitian, hak untuk
berpartisipasi dan juga
kerahasiaan yang
dijamin oleh peneliti
termasuk anonymity.

Analisis data dilakukan

berdasarkan metode
Giorgi sebagai panduan.
Metode ini memiliki 6
tahapan (Oglesby, 2011)
Seperti mencari makna
secara keseluruhan,
membuat arti dari setiap
unit, mentranformasikan
setiap arti unit ke dalam
ekspresi psikologis,
membuat struktur,
memvalidasi data, dan
mendapatkan deskripsi
yang penting dimana
peneliti menanyakan
kembali makna
keseluruhan pengalaman
hidup mereka.
 BAB II
PEMBAHASAN

Problem Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan design

kuasi eksperimen tanpa control, dimana jumlah responden sebanyak 21
orang menggunakan purposive sampling, menggunakan analisis
statistic uji T dependent yaitu dengan membandingkan hasil sebelum
dan sesudah dilakukannya terapi zikir terhadap gejala dan tanda
halusinasi. Pelaksanaan terapi selama 7 hari di bimbing dan diarahkan
serta diamati/observasi agar responden dapat melaksanakan sesuai
tahapan yang di rencanakan.

Intervension Alat untuk pengumpulan data menggunakan format penilaian

perawatan jiwa dengan mengukur perhitungan frekuensi terjadinya
halusinasi sebelum dan sesudah terapi diberikan zikir, menggunakan data
analisis analisis bivariat dengan uji T.

Comperation Pada hasil penelitian ini didapatkan bahwa umur yang terbanyak pada
kelompok usia dewasa awal (26 - 35 tahun) jumlah pasien 9 orang
(42.9%). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa onset pasien pada
kelompok umur dewasa awal paling banyak. Sejalan dengan penelitian
Damayanti, dkk tahun 2014 menyatakan bahwa umur yang menderita
halusinasi mayoritas adalah dewasa awal sebanyak 73.5%.
Sedangkan pada usia dewasa madya (41 tahun sampai 60 tahun) dan
dewasa lanjut (61tahun keatas) halusinasi ini dapat terjadi karena lebih
banyak dipengaruhi oleh faktor biologik. Kirakira 90 persen pasien dalam
pengobatan halusinasi adalah antara usia 15 dan 55 tahun (Potter, 2012)
Berdasarkan jenis kelamin diperoleh hasil pasien dengan jenis kelamin
laki-laki sebanyak 15 orang (71,4%) dan perempuan sebanyak 6 orang
(28,6%).
Penelitian Damayanti dkk, th 2014, menyatakan bahwa laki-laki
lebih banyak mengalami halusinasi 67,6% dibandingkan perempuan
sebanyak 32,4% . Berdasarkan jenjang pendidikan didapatkan hasil
 penelitian responden mayoritas berpendidikan rendah (SDSMP) 76,1%.
Hal ini sejalan dengan penelitian Fahrul di RSJ Madani di Sulawesi
Tengah tahun 2014 bahwa pasien mayoritas berpendidikan rendah
sebanyak 54.1% dan tidak sekolah (13,5%), Hasil penelitian ini
menyimpulkan bahwa pasien dengan tingkat pendidikan rendah lebih
mengalami kecendrungan untuk mengalami halusinasi.
Dari hasil penelitian di dapatkan data jenis halusinasi responden
mayoritas memiliki halusinasi multipel sebesar 52,4% (jenis halusinasi
lebih dari satu) dan situasi saat terjadi halusinasi keseluruhan responden
menjawab di saat sendirian sebanyak 100%. serta mayoritas perasaan
responden saat halusinasi datang di saat perasaan tidak senang sebesar
71,4%, dan rata-rata waktu terjadinya gejala halusinasi paling banyak
terjadi pada malam hari yaitu 8.57 (9) kali.
Sebelum melaksanakan aktivitas terapi zikir nilai rata-rata
responden mengalami tanda dan gejala halusinasi sebanyak 16,9 (17) kali
halusinasi yang muncul dan setelah dilakukan terapi zikir, nilai rata-rata
responden mengalami tanda dan gejala halusinasi sebanyak 5,4 (5) kali.
Terdapat penurunan nilai rata-rata munculnya tanda dan gejala halusinasi
pada responden, hal ini disebabkan pasien telah mampu mengontrol tanda
dan gejala halusinasi yang muncul dengan melakukan terapi zikir. Terapi
zikir yang telah diajarkan peneliti diterapkan responden saat halusinasi
muncul.

Outcome Dilihat dari nilai rata-rata penurunan tanda dan gejala halusinasi
pada pasien halusinasi sebelum dilakukan terapi zikir adalah 16,90 dan
setelah dilakukan terapi zikir adalah 5,48 dengan hasil p value = 0,000 <
0,05. Artinya adanya pengaruh terapi zikir terhadap pengontrolan
halusinasi pada pasien halusinasi.
Penelitian menunjukan bahwa sebelum dilakukannya terapi zikir
pasien sering mengalami tanda dan gejala halusinasi. Setelah dilakukan
terapi zikir, tanda dan gejala halusinasi berkurang bahkan pasien tidak
mengalami gejala halusinasi lagi. Penelitian ini dilaksanakan dengan
mengumpulkan data dengan melihat hasil pengamatan pengontrolan
halusinasi sebelum (pre test) dan setelah dilakukannya terapi zikir (post
test).
Pada penelitian ini telah dilaksanakan terapi zikir dengan teknik
komunikasi terapetik terhadap pasien, yaitu komunikasi dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan yang menyangkut interaksi antara pasien
dengan perawat/petugas spritual. Penelitian lain yang dilakukan
(Hidayati, 2014) yang berjudul “Pengaruh Terapi Religius Zikir Terhadap
Peningkatan Kemampuan Mengontrol Halusinasi Pendengaran Pada
Pasien Halusinasi Di RSJD DR. Amino Gondohutomo Semarang” Hasil
analisis bivariat dengan uji wilcoxon menunjukkan ada pengaruh terapi
religius zikir terhadap peningkatan kemampuan mengontrol halusinasi
pendengaran diperoleh nilai p-value = 0,000, karena nilai p (0,05)
sehingga dapat disimpulkan terapi religius zikir berpengaruh terhadap
peningkatan kemampuan mengontrol halusinasi pendengaran pada pasien
halusinasi di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang.
 DAFTAR PUSTAKA

Damayanti, J. dan U. (2014). Efektifitas Terapi Musik Klasik Terhadap Penurunan Tingkat
Halusinasi pada Pasien Halusinasi Dengar di RSJ Tampan Provinsi Riau.
Universitas Riau.
https://doi.org/10.26699/jnk.v1i3.AR T.p230-235 Hidayati, W. . (2014). Pengaruh Terapi
Religius Zikir Terhadap Peningkatan Kemampuan Mengontrol Halusinasi
Pendengaran Pada PAsien Halusinasi Di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan Dan Kebidanan.
Ikawati, Z. (2014). Farmakoterapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat. Yogyakarta: Bursa Ilmu.
Keliat,
B. A. dan A. (2011). Keperawatan Jiwa Terapi Aktivitas Kelompok. jakarta: EGC.
Kesehatan, K. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Kebidanan. Asuhan Kebidanan Neonatus,
Bayi, Balita Dan Anak Pra Sekolah. Jakarta: Kemenkes RI.
Maramis W F. (2004). Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Univesitas Air Langga.
Potter, P. &. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan (4th ed.). Jakar: EGC. Rumah
Sakit
Jiwa Tampan. (2014). Laporan Tahunan Bidang Keperawatan. Riau: RSJ Tampan. Rumah
Sakit
Jiwa Tampan. (2015). Laporan Tahunan Bidang Keperawatan. Riau. Rumah Sakit
Jiwa Tampan. (2016). Laporan Tahunan Bidang Keperawatan.
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (Eds. . (2010). Kaplan and Sadock’s pocket handbook of
clinical psychiatry.
Lippincott: Williams & Wilkins. Stuart, G. (2016). Prinsip Dan Praktek Keperawatan
Kesehatan Jiwa Stuart. Singapore. Singapore: Elsevier Inc.
Videbeck, L. S. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Yosep, dan S. (2016). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama.