No.

Dokumen : FRM-BKM-MHS/010
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00
Jl. Yos Suarso. 461 Gombong, Kebumen.
Telp/Fax (0287)-472433 Tanggal Berlaku : 01 Juni 2009
Halaman : 1 dari 1
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
CALON MAHASISWA BARU
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK : 2020/2021

Jalur Masuk : PROFESI ==> NERS

Identitas Diri :
No. Pendaftaran : ON-2020311
Nama : Mulyatun
Pil. Program Studi : Profesi Ners
No. KTP : 3306066009750003
Alamat : Pangenrejo 03/03 Pangenrejo Purworejo
Tempat Lahir : Karanganyar
Tanggal Lahir : 1975-09-20
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
No. Telpon/Hp : 081390201996
Email : mulyatun4@gmail.com
Tinggi Badan : 154
Berat Badan : 47
Asal Sekolah :
SMA/MA/SMK : STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
Kabupaten : KABUPATEN KEBUMEN
Provinsi : Jawa Tengah
Data Ortu/Wali
Nama Ayah : Cokro suratmo
Alamat Ayah : Buran kulon 04/03 tasikmadu karanganyar
Pekerjaan Ayah : Petani
Nama Ibu : Sulasmi
Alamat Ibu : Buran kulon 04/03 tasikmadu karanganyar
Pekerjaan Ibu : IRT
Nama Wali :
Alamat Wali : Buran kulon 04/03 tasikmadu karanganyar
Pekerjaan Wali : IRT
Kontak Ortu/Wali : 081390201996
Keterangan Lain ............................................................................

Gombong,

Paraf Petugas

Dwi Sundariyati, AMD Mulyatun

(Petugas Pendaftaran) (Peserta / Pendaftar)

=============================================================