SURAT PERNYATAAN SISWA SLTP/SMA *)

Yang bertanda tanga di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ...............................................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. A g a m a : ...............................................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................................
6. Diterima di Kelas : ...............................................................................................................
7. Nama Orangtua : ...............................................................................................................
8. Pekerjaan Orangtua :
a. Jenis Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................................................
b. Tempat Kerja : ...............................................................................................................
9. Agama Orangtua : ...............................................................................................................
10. No. Telp./HP : ...............................................................................................................
11. Nama Wali : ...............................................................................................................
12. Pekerjaan Wali :
a. Jenis Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................................................
b. Tempat Kerja : ...............................................................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...............................................................................................................
14. Alamat Orangtua Wali : ...............................................................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS), pakaian seragam, OSIS
dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang saya anut ………………………
5. Bersedia tidak menikah/hamil selama pendidikan di SMA Negeri 7 Kediri;
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke Orangtua/Wali saya.
7. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui Orangtua/Wali. *)

Kediri, ………………………….
Mengetahui/Menyetujui : Yang Membuat Pernyataan,
Orangtua / Wali,
Materai
Rp. 6.000,-

………………………….. ……………………………………….
Nama Terang Nama Terang

Catatan :
1. *) coret yang tidak perlu
2. Penulisan Nama harus sesuai dengan Ijazah
3. Data ISIAN harus diisi lengkap
 IDENTIFIKASI BAKAT SISWA

Nama : .................................................................................................................................
Nomor Urut Pengumuman : .................................................................................................................................
Lomba yang pernah diikuti : 1. .........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................
Prestasi yang pernah diraih : 1. .........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................

Pilih salah satu atau dua EKSTRA yang diminati dan dikuasai dengan cara melingkari nomor di bawah ini :

1. Pramuka 11. Seni Batik 21. Futsal

2. PMR / UKS 12. PIK – R 22. Band
3. Paskibra / Barata 13. Tenis Meja 23. Beladiri
4. Catur 14. Photography 24. SKI
5. Bola Volly 15. Seni Albanjari 25. Musik Keroncong
6. Bulu Tangkis 16. Paduan Suara 26. Musik Akustik
7. Mading 17. Handicraft
8. Jurnalis 18. Sepakbola
9. English Club / Debat 19. Dance / Cheer Leader
10 KIR 20. Bola Basket
.

Nb : Lampirkan piagam bila ada

Kediri, ………………………….
Mengetahui Siswa,
Wali murid,

………………………………………. ……………………………………….
 DATA ISIAN SISWA SMA NEGERI 7 KEDIRI
TAHUN PELAJARAN …………… / ……………
A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : .........................................................................................................................
b. Nama Panggilan : .........................................................................................................................
c. Email : .........................................................................................................................
d. No. Registrasi Akte Kelahiran : .........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
4. Agama : .........................................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….. NIK : .....................................................................
6. Anak keberapa : .........................................................................................................................
7. Jumlah saudara kandung : .........................................................................................................................
8. Jumlah saudara tiri : .........................................................................................................................
9. Jumlah saudara angkat : .........................................................................................................................
10. Anak Yatim / Yatim Piatu : .........................................................................................................................
11. Bahasa sehari-hari di rumah : .........................................................................................................................
B. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
12. Alamat : …………………………………………………………………………………. RT………… RW…………
.........................................................................................................................
13. Nomor Telepon / HP : .........................................................................................................................
14. Tinggal dengan Orangtua/Saudara/ : .........................................................................................................................
Di Asrama
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : .........................................................................................................................
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : .........................................................................................................................
17. Penyakit yang pernah diderita : .........................................................................................................................
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain
18. Kelainan Jasmani : .........................................................................................................................
19. Tinggi dan Berat badan : …………………… cm, ……………………. Kg
(saat diterima di sekolah ini)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari : .........................................................................................................................
b. NISN : .........................................................................................................................
c. No. Peserta Ujian Nasional : .........................................................................................................................
d. Tanggal dan Nomor Ijazah : .........................................................................................................................
e. Tanggal dan Nomor STL : .........................................................................................................................
f. Lama belajar : .........................................................................................................................
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : .........................................................................................................................
b. Alasan : .........................................................................................................................
22. Diterima di Sekolah ini
a. Di kelas : .........................................................................................................................
b. Kelompok : .........................................................................................................................
c. Tanggal : .........................................................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama : .........................................................................................................................
24. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
25. Agama : .........................................................................................................................
26. Kewarganegaraan : ……………………………………….. NIK : .....................................................................
27. Pendidikan : .........................................................................................................................
28. Pekerjaan :
a. Jenis Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................................................
b. Tempat Kerja : .........................................................................................................................
29. Pengeluaran per bulan : .........................................................................................................................
30. Alamat rumah/Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………………. RT………… RW…………
…………………………………………………………………… No. Telp. ………………………………
31. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : .........................................................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : .........................................................................................................................
33. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
34. Agama : .........................................................................................................................
35. Kewarganegaraan : ……………………………………….. NIK : .....................................................................
 36. Pendidikan : .........................................................................................................................

37. Pekerjaan :
a. Jenis Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................................................
b. Tempat Kerja : .........................................................................................................................
38. Pengeluaran per bulan : .........................................................................................................................
39. Alamat rumah/Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………………. RT………… RW…………
…………………………………………………………………… No. Telp. ………………………………
40. Masih Hidup/Meninggal Dunia Tahun : .........................................................................................................................

G. KETERANGAN WALI
41. Nama : .........................................................................................................................
42. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
43. Agama : .........................................................................................................................
44. Kewarganegaraan : .........................................................................................................................
45. Pendidikan : .........................................................................................................................
46. Pekerjaan :
a. Jenis Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................................................................
b. Tempat Kerja : .........................................................................................................................

47. Pengeluaran per bulan : .........................................................................................................................

48. Alamat rumah/Nomor Telp/HP : …………………………………………………………………………………. RT………… RW…………
…………………………………………………………………… No. Telp. ………………………………

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : .........................................................................................................................
50. Olahraga : .........................................................................................................................
51. Kemasyarakatan/Organisasi : .........................................................................................................................
52. Lain-lain : .........................................................................................................................

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Beasiswa : Tahun …………… /TK ………………………… dari …………………………
Tahun …………… /TK ………………………… dari …………………………
Tahun …………… /TK ………………………… dari …………………………
54. Meninggalkan sekolah ini : .........................................................................................................................
55. Akhir Pendidikan : .........................................................................................................................

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : .........................................................................................................................
57. Bekerja :
a. Tanggal mulai bekerja : .........................................................................................................................
b. Nama perusahaan/lembaga/dll : .........................................................................................................................
c. Penghasilan : .........................................................................................................................

K. LAIN-LAIN
58. Penerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : a. Ya b. Tidak Nomor KKS : ..................................................................
59. Penerima Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : a. Ya b. Tidak Nomor KPS : ..................................................................
60. Penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) : a. Ya b. Tidak Nomor KIP : ..................................................................

Catatan Yang Penting :

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

Mengetahui : Kediri,…………………………..
Orangtua/Wali, Siswa Yang Bersangkutan,

……………………………… …………………………………………..
Nama Terang Nama Terang
 SPECIMEN TANDA TANGAN DAN PARAF
AYAH, IBU DAN SISWA
SMA NEGERI 7 KEDIRI TAHUN PELAJARAN …………… / ……………

NO NAMA AYAH / IBU / SISWA TANDA TANGAN PARAF

1 Ayah

2 Ibu

3 Siswa

Mengetahui : Kediri,…………………………..
Orangtua/Wali, Siswa Yang Bersangkutan,

……………………………… …………………………………………..
Nama Terang Nama Terang