SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Pendidikan/Jurusan :
4. Formasi Jabatan :
5. Lokasi Formasi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menerima hasil seleksi

CPNS Pemerintah Kabupaten Lombok Barat Formasi Tahun 2019 berdasarkan perpindahan

formasi antara jenis formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama sesuai dengan formasi

yang saya dapatkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah

Kabupaten Lombok Barat apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., November 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000 TTD

Nama Terang/Jelas