SURAT PERYATAAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : ..........................................................................
No. Telepon : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*/sebagai orang tua*/suami*/istri*/wali*

dari:

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : .........................................................................
No. Telepon : .........................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK*) untuk mengikuti Program Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja yang akan dilaksanakan
di ...............................................................
Dari penjelasan yang telah diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan Praktik Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja, dan akan
menerima segala bentuk konsekuensi dari apa yang telah dijelaskan.

Sumenep,............................................2020
Yang membuat pernyataan,

.....................................................

*)coret yang tidak perlu