KOMISI NASIONAL Lembar ke :

HAK ASASI MANUSIA Kode No. :

Nomor : (1)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah (2)

Berdasarkan Surat Penugasan dari (3)

Nomor / Tanggal (4) Tgl (5)
2 Nama Anggota : (6)
3 a. Pangkat dan golongan honorarium / gaji a. (7)
b. Jabatan/Instansi b. (8)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. (9)
4 Maksud perjalanan dinas *)

(10)

5 Alat angkutan yang dipergunakan (11)

6 a. Tempat berangkat a. (12)
b. Tempat tujuan b. (13)
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. (14)
b. Tanggal berangkat b. (15)
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru **)
c. (16)
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Komisi Nasional Hak Asasi Manusia
b. Kode Kegiatan b. (17)
10 Keterangan lain-lain:

*) Diuraikan sesuai dengan surat penugasan

**) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : (18)
Tanggal : (19)

KOMISI NASIONAL HAK ASASI MANUSIA

Kuasa Pengguna Anggaran /
Pembuat Komitmen

(20)
(21)

1
 I. Berangkat dari : (1)
(Tempat Kedudukan)
Ke : (2)
Pada Tanggal : (3)
Pembuat Komitmen
KOMISI NASIONAL HAK ASASI MANUSIA

Nomor : (6) (4)

Nama : (7) (5)
II. Tiba di : (8) Berangkat dari : (13)
Pada Tanggal : (9) Pada Tanggal : (14)
Kepala : (10) Kepala : (15)

( (11) ) ( (16) )
NIP (12) NIP (17)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP NIP
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP NIP
VI Tiba di : (18) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tempat Kedudukan perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : (19) waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pembuat Komitmen Pembuat Komitmen

( (20) ) ( (21) )
VII Catatan lain-lain :
VIII Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi aki
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi aki
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD No. : (1)
Tanggal : (2)
KOMISI NASIONAL Surat Tugas / Tanggal : (3)
HAK ASASI MANUSIA

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

(4) (5) (6) (7)

JUMLAH (8)
Terbilang
(9)

(10) , Tanggal (11)

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. (12) Rp. (13)
Bendaharawan Pengeluaran Yang Menerima

( (14) ) ( (15) )

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : (16)
Yang telah dibayar semula : (17)
Sisa kurang / lebih : (18) KOMISI NASIONAL HAK ASASI MANUSIA
Pembuat Komitmen

(19)
(20)
 Kode Kegiatan : (1)
Bukti Kas No : (2)
KOMISI NASIONAL Tahun Anggaran : (3)
HAK ASASI MANUSIA

KUITANSI SPPD
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran (4)
Uang sebesar : (5)
Terbilang : (6)

Untuk Pembayaran
Berdasarkan SPPD
Nomor
Surat Tugas / Tanggal
Untuk perjalanan dinas dari
: (7)
: (8)
: (9) Ke (10)

Lunas Dibayar (11) Setuju dibayar (12) , tanggal (13)

Bendahara Pengeluaran Pembuat Komitmen Yang Menerima

(14) (15) (16)