SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

Nama :

Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan*

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN RUJUKAN terhadap saya/pasien* bernama:

Hubungan dengan pasien:

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tidak dilakukan rujukan.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya rujukan tersebut.

Malang, …………………..

Yang menyatakan: Saksi-saksi:

(_________________) (________________) (_________________)

*Coret yang tidak perlu