SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Umur : ....................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

....................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap menanggulangi
pembayaran/bertanggungjawab sepenuhnya apabila ada konsumen toko mas H. Madyani yang
menitipkan baik uang ataupun emas ke toko mas yang saya kelola dan saya siap menanggung hutang
piutang yang dilakukan pada saat saya mengelola toko mas tersebut serta saya siap mengembalikan
modal toko mas yang dipakai oleh saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani penuh kesadaran
tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Apabila saya mengingkari pernyataan ini, maka saya
siap di proses secara hukum yang berlaku.

Munjul, November 2020

Saksi Pembuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan,

1. .................................. (......................................)

2. .................................. (......................................) Materai

6.000

3. .................................. (......................................) ...........................................

Saksi Pemilik Toko

1. .................................. (......................................)

2. .................................. (......................................)

3. .................................. (......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Umur : ....................................................................

Pekerjaan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

....................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya siap menanggulangi
pembayaran/bertanggungjawab sepenuhnya apabila ada konsumen toko mas H. Madyani yang
menitipkan baik uang ataupun emas ke toko mas yang saya kelola dan saya siap menanggung hutang
piutang yang dilakukan pada saat saya mengelola toko mas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani penuh kesadaran
tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Apabila saya mengingkari pernyataan ini, maka saya
siap di proses secara hukum yang berlaku.

Munjul, November 2020

Saksi Pembuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan,

1. .................................. (......................................)

2. .................................. (......................................) Materai

6.000

3. .................................. (......................................) ...........................................

Saksi Pemilik Toko

1. .................................. (......................................)

2. .................................. (......................................)

3. .................................. (......................................)