Pneumonia + Pre Term Infant 30 Minggu + Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) + Lahir SC

a.i Ibu dengan Hipertensi Kronis diperberat PEB

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Identitas Klien

Nama : By. Ny. Y

No. Medrec : 00001874843
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 7 November 2020 (Jam 21.58 WIB)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk RS : 11 November 2020 Jam 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2020 Jam 08.00 WIB
Diagnosa Medis : Pneumonia + Pre Term Infant 30 Minggu +
Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) + Lahir SC a.i Ibu
dengan Hipertensi Kronis diperberat PEB
Jaminan Kesehatan : BPJS

2. Indentitas Orang Tua

Nama : Tn. I/ Ny. Y

Umur :-
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta / IRT
Agama : Islam/ Islam
Alamat : Kp. Sukamaju Timjr Rt02/11 Soreang –
Kabupaten Bandung
Hubungan dengan Klien : Ayah/ Ibu Kandung
No. Hp : 08522205533

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
 Sesak Nafas

II. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 11 November 2020 pukul 20.50 WIB By. Ny. Y partus PreTerm di Ruang OK RS
Hasan Sadikin Bandung dengan operasi sectio caesarea atas indikasi Ibu dengan Riwayat
Hipertensi dengan Pre Eklampsi Berat, kehamilan 30 minggu dengan jenis kelamin perempuan.
Saat lahir bayi langsung menangis, BB saat lahir 1290 gram, panjang badan 37 cm, lingkar
kepala 27 cm dan lingkar lengan atas 5 cm. APGAR score satu menit pertama 5 dan lima menit
kemudian 8. Saat itu Bayi tampak sesak, bibir tampak sianosis, tampak pernapasan cuping
hidung dan ada retraksi dada. TTV saat lahir, nadi = 144 x/menit, suhu 36,6 oc, respirasi 66
x/menit dan SPO2 94 %, CRT < 3 detik. Bayi terpasang oksigen 1 liter/menit. Terpasang OGT
decompresi, residu jernih. Bayi dipuasakan, Infus D10% 4,3 cc/jam. BAK spontan. Pasien saat
itu terdiagnosa RDS. Setelah itu bayi dilakukan pemeriksaan Hematologi 35 parameter, GDS,
CRP, Kultur dan Resistensi serta dilakukan Rontgen Thorax. Dari hasil Rontgen pada tanggal
hasil nya menunjukkan Pneumonia, bayi dirawat di Ruang HCU Anturium ruang infeksi untuk
dilakukan perawatan selanujtnya.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 1 Desember 2020 jam 08.00, usia bayi sudah 20
hari. Bayi tampak sesak, tampak pernapasan cuping hidung, adanya retraksi dada dan TTV ,
nadi = 144 x/menit, suhu 37 oc, respirasi 64 x/menit SPO 2 96,6 %. Terpasang Oksigen 1lpm nasal
canul, BB bayi meningkat menjadi 1260 gram dari 1235 gram sebelumnya. Terpasang OGT,
retensi (-), absorbsi baik, reflek hisap lemah, reflek menelan baik, muntah tidak ada. Terpasang
PICC dengan cairan dan perawatan dalam inkubator

Genogram :
Keterangan :

Perempuan

Laki-laki
Alergi : Ya √ Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan
Tidak Sebelumnya :
Sebutkan :- Pernah dirawat : Ya √ Tidak
Riwayat Imunisasi : Kapan : -.
Hb0 ditunda Diagnosa: -
Lain –lain :- Riwayat Operasi : Ya √ Tidak
Kapan : -
Diagnosa: -

Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : Hipertensi.
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur Ya Tidak Tempat pemeriksaan : RS Ya
Tidak
Diperiksa oleh : Dokter Imunisasi : TT Ya Tidak

Riwayat Kelahiran :
Usia Kehamilan : 30 minggu Berat Badan Lahir : 1290 gram Masalah
Post Natal yang lain √ Ya Tidak
Persalinan : Spontan √ SC Forcep Ekstraksi Vakum
Sebutkan : -
menangis : √ Ya Tidak, Nilai APGAR : 1 menit setelah lahir
5 , 5 menit setelah lahir 8.
Jaundice : Ya √ Tidak, Dilakukan IMD : Ya √ Tidak
Pengobatan yang didapat : …………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik

TD : 90/33mmHg BB : 1260 kg PB/TB: 37 cm LD: 24 cm

Nadi :144 x/menit, RR : LP: 24 cm LK : 27 cm
64 x/menit Status Gizi : Kurang
Suhu : 36,8 oc
a. Pernafasan b. Sirkulasi c. Kardiovaskuler

Spontan : √ Ya Sianosis : Ya Bunyi jantung

C C
Tidak √ Tidak √ SI √ S II
Alat bantu nafas :
Oksigen :1 Lt/ menit Pucat : Ya √ Tidak Sebutkan :-
C
Irama : Teratur CRT : √ < 3 detik Suara Jantung
√ Tidak Teratur
C > 3 detik tambahan : Ya
Suara Nafas : C : √ hangat
Akral √ Tidak C
Vesikuler Dingin Sebutkan :-
√C Wheezing C Takikar
Ronkhi CBradikardi
C
√ Cracles C
Kualitas denyut nadi
Stidor √ Kuat Lemah
C
Penggunaan Otot C
bantuan nafas :
√ Ya Tidak
C :
Retraksi dada
√ Ya
Tidak
Pernafasan cuping
hidung √ Ya Tidak

d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen

Mulut : √ Mukosa Defekasi : √ Anus Warna kulit :
lembab Stomatitis Stoma √ Normal
C C
CLabio/palatoskisis Frekuensi :1x selama Pucat
Pendarahan gusi pengkajian C Kuning mottled
C
Pembesaran Tonsil : Konsistensi C :
Luka Ada √
Ada √ Tidak ada Keras Lembek √ tidak C
Mual
C : Ya Cair
C C
√ Tidak C Karekterisitik feses g. Muskuloskeletal
Muntah : Ya √ Mekonium Kelainan tulang :
√ Tidak C Urin : Ada √ Tidak C
Abdomen : √ √ Spontan Gerakan anak : √
Normal Ascites Frekuensi : 152 cc selama Bebas Terbatas
Turgor :C √ pengkajian Lain-lain :- C
Elastis Tidak Karakteristik urin h. Genitalia
elastis C √ Kuning jernih √ Normal
Bising usus : 5 x/menit Terdapat darah Kelainan
Diet : 8 x 25 ml=200 ml C Kuning pekaat C
Sebutkan: Labia
ASI √ Formula C mayora menutupi
C lain-lain IWL : 26x1260=32,76 labia minora
CaraC Pemberian :
via OGT 8 x 25 ml Intake : i. Neurologi
Kapan mulai diberikan Via OGT 8x25ml = 200 ml Kesadaran : CM
ASI : belum GCS :15
Frekuensi pemberian Output: Pupil √ isokor
C
ASI :- 32,76+152=184,76 anisokor
Frekuensi pemberian Reflek thdp cahaya :
PASI : - Balance: √ Ada Tidak ada
Kesulitan : belum bisa 200-184,76 = 15,24 Ubun-ubun : C
menghisap √ Datar Cembung
Mual : Tidak ada Diuresis: Cekung C
Muntah : Tidak ada 152 =5,0 ml/kg/hr Gangguan
C neurologis :
Jumlah kebutuhan 24x1,260 √ Normal
cairan per hari : 200 Kelainan
ml/kgbb/hr = 200 x J. Kelainan yang lain: C
Sebutkan: -
1,260 = 252 cc/24jam Pembesaran organ :
Ada √ Tidak ada
K. Istiharahat dan Sebutkan
C :-
tidur Gangguan sensori :
Lama tidur : Ada √ Tidak ada
Apakah bayi tidur Sebutkan
C :
nyenyak : Tidak -.
Masalah gangguan Lain-lain:
tidur : Sesak -

MATURITAS
Ballard score
Maturitas Neuromuscular : 8
Maturitas Fisik :7
Tingkat maturitas : 15 (pre term 30 minggu)

SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN

√ Tidak ada nyeri Ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
C
Scala nyeri :- Penyebab Nyeri :- Karekteristik :-
Durasi :- Lokasi :- Frekuensi :-
III. Pengkajian Psikospiritual
1. Persepsi klien/orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini
Tidak dapat dikaji
2. Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini

Tidak dapat dikaji

IV. Riwayat Sosiokultural

Status sosial

Tempat tinggal : √ Rumah Panti Tempat penitipan anak

C C
Yang merawat klien : √ Ibu Nenek Pengasuh Lain – lain

Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : Tn. P

Hubungan: Ayah

Telepon: 085222883737

Suku : √ Sunda CBatak

Madura Betawi Lain – lain Sebutkan
C C C
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : Tidak ada

Sebutkan : Tidak ada

V. Kebutuhan Edukasi

√ Diagnosa Medis √ Tata laksana BBLSR

C Manajemen nyeri CRehabilitasi

C Perawatan Luka √ Diet dan Nutrisi

VI. Pengkajian Lingkungan Perawatan

1. Kebisingan ruangan : Ya √ Tidak, Alasan : …….

C
2. Pencahayaaan ruang redup
: Ya √ Tidak, Alasan : …….
C
3. Suhu ruangan yang dingin
4. Interupsi tidur : Ya √ Tidak, Alasan : …….
C
 5. Monitoring pemasangan alat : Ya √ Tidak, Alasan : …….
C
invasive
: √ Ya Tidak, Alasan : …….
C

VII. DATA PENUNJANG

Tanggal : 30 Desember 2020

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 13,6 9,4 – 13,0 gr/dL
Lekosit 17.980 5.000 – 20.000 103/µl
Hematokrit 43 42-62 %
Trombosit 426.000 150.000 – 450.000 103/µl
1.
Eritrosit 4,13 3,40-5,00 Juta Sel/m
MCV 103 93-113 fL
MCH 36 26-38 pg
MCHC 35 26-34 %
Hitung Jenis
Basofil 0 0,0-1,0 %
Eosinofi 2 1-5 %
Netrofil Batang 3 2-6 %
2.
Netrofil Segmen 43 25-60 %
Monosit 20 1-6 %
Limfosit 32 25-50 %
NLR 1,3 RNF
Golongan
Darah+Rhesus
3.
Golongan Darah B
Rhesus Positif
4. Glukosa Darah Sewaktu 94 < 120 mg/dL

Hasil Rontgen Thorak PA tanggal :

Kesan : Pneumonia

.
VIII. Terapi

Tanggal : 1 Desember 2020

No. Nama obat Dosis Rute Indikasi

1. D 10% 48 cc/24 jam Intravena Membantu memenuhi

(Standby OFF) kebutuhan gula dalam tubuh
Antibiotik golongan beta
lactam spektrum luas, aktif
Cefotaxime Intravena terhadap bakteri gram
2. 3x60 mg
negative maupun gram
positif pada infeksi saluran
napas.
Antibiotik golongan beta
lactam spektrum luas, aktif
Intravena terhadap bakteri gram
3 Fluconazole 2x4mg
negative maupun gram
positif pada infeksi saluran
napas.