LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTK PADA Ny. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI DUSUN

PENIMBUNG BARAT KECAMATAN GUNUNG SARI

OLEH:

HARIANTI

020.02.1112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTK PADA Ny. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI DUSUN

PENIMBUNG BARAT KECAMATAN GUNUNG SARI

Telah disetujui oleh pembimbing pada:

Hari/Tanggal:

Mahasiswa

(HARIANTI)

Pembimbing Akademik

(Ns. Eva Marvia.,M.M )

 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. Definisi Hipertensi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia,
hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90
mmHg. (Smeltzer, 2001).
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection (JIVC)
sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat
keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai
hipertensi maligna.
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104
mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan
hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini
berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan
sistolik (Smith Tom, 1995).

B. Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasihipertensimenurut WHO, yaitu:
1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan
diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik
91-94 mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160
mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment
of Hipertension, yaitu:
1. Diastolik
a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal
b. 85 – 99 mmHg : Tekanan darah normal tinggi
c. 90 -104 mmHg : Hipertensi ringan
 d. 105 – 114 mmHg : Hipertensi sedang
e. >115 mmHg : Hipertensi berat
2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)
a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal
b. 140 – 159 mmHg : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
c. > 160 mmHg : Hipertensi sistolik teriisolasi

Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak
(sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg
membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi
dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak, mata
(retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah).

Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan
darah, diantaranya yaitu:

1. Hipertensi Emergensi
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat
antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau
progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan
organ target yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam
kurun waktu menit/jam.
2. Hipertensi Urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya
gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala
yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan
dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam
(penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam
sampai hari).
C. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer.  Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
1. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport  Na.
2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
3. Stress Lingkungan.
4. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. Hipertensi Primer
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin
angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas. Ciri lainnya yaitu: umur (jika umur
bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan),
ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih), kebiasaan hidup (konsumsi garam
yang tinggi melebihi dari 30 gr, kegemukan atau makan berlebihan, stres, merokok,
minum alcohol, dan minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin).
2. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal, diabetes
melitus, stroke.

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada:
1. Elastisitas dinding aorta menurun.
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya.
 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah.Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah
perifer.

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan
dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia
simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang
serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun
tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang
pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan
curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan
pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan
Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada
terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi
natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan
tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung.
(Suyono, Slamet. 1996).
E. Tanda Dan Gejala
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai
kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001) manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu: mengeluh sakit kepala, pusing lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual
muntah, epistaksis, kesadaran menurun.
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah:
1. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg.
2. Sakit kepala
3. Pusing / migraine
4. Rasa berat ditengkuk
5. Penyempitan pembuluh darah
6. Sukar tidur
7. Lemah dan lelah
8. Nokturia
9. Azotemia
10. Sulit bernafas saat beraktivitas

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu:
1. Pemeriksaan yang segera seperti:
a. Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel
terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
b. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
c. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
 e. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi.
f. Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).
g. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi.
h. Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
i. Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
j. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi.
k. Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme.
l. EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel
kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,
peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
m. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
jantung.
2. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama):
a. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal / ureter.
b. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
c. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
d. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.
e. USG untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien

G. Komplikasi
Efekpada organ, otak (pemekaran pembuluh darah, perdarahan, kematian sel otak:
stroke), ginjal (malam banyak kencing, kerusakan sel ginjal, gagal ginjal), jantung
(membesar, sesak nafas, cepat lelah, gagal jantung).
H. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat
komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan
tekanan darah dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi:
1. Terapi tanpa Obat è Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi
ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa
obat ini meliputi: diet destriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr,
diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh.
2. Penurunan berat badan
3. Penurunan asupan etanol
4. Menghentikan merokok
5. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam
olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan
lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72-
87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x
perminggu dan paling baik 5 x perminggu
6. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi:
a. Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada
subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek
dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik
seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti
kecemasan dan ketegangan.
 b. Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk
mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk
dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan
Kesehatan (Penyuluhan).
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien
tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat
mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
7. Terapi dengan Obat
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup
penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi (Joint
National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood
Pressure, Usa, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis
kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan
memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
I. Cara Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya
hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi
garam yang berlebihan dianjurkan untuk:
a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi
hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.
c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.
d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita
hipertensi berupa:
a. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan
tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
b. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan
stabil mungkin.
c. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
d. Batasi aktivitas.

J. Diit Hipertensi
1. Konsumsi lemak dibatasi
2. Konsumsi kolesterol dibatasi
3. Konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese
4. Makanan yang boleh dikonsumsi
a. Sumber kalori (beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula).
b. Sumber protein hewani (daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram
perhari, telur ayam,telur bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak).
c. Sumber protein nabati (kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom).
d. Sumber lemak (santan kelapa encer dalam jumlah terbatas).
 e. Sayuran (sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis,
kacang panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel).
f. Buah-buahan (semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah
terbatas).
g. Bumbu (pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak
lebih 15 gram perhari).
h. Minuman (teh  encer, coklat encer, juice buah).
5. Makanan yang tidak boleh dikonsumsi
a. Makanan yang banyak mengandung garam.
b. Makanan yang banyak mengandung kolesterol
c. Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.
d. Lemak hewan:sapi,babi,kambing,susu jenuh,cream, keju, mentega.
e. Makanan yang banyak menimbulkan gas.
6. Obat Tradisional Untuk Hipertensi
Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara
tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu
diinformasikan kepada masyarakat adalah cara penggunaannya, dosis, serta
kemungkinan adanya efek samping yang tidak diketahui. Obat – obat tradisional
tersebut diantaranya:
a. Buah Belimbing
Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga
bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya. Caranya
yaitu buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan
belimbing diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini
diminum setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu
bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu menambahkan
gula pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah terlanjur menderita
hipertensi, sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar sehingga air perasannya
lebih banyak.
b. Daun Seledri
Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai
halus, saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan satu
gelas diamkan selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan sedikit
ampasnya yang ada di dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa
memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan darah.
c. Bawang Putih
Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah setiap
pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat kehitaman
karena mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam keadaan mentah
bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya yang bisa berkhasiat
yang dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya ditambaah menjadi 8
sampai 9 siung sekali makan.
d. Buah Mengkudu / Pace
Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama
dengan buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas
memakai kain kassa yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap
pagi dan sore hari secara teratur
e. Avokad
Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas
air putih. Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum
pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari.
f. Melon
g. Semangka
h. Mentimun
K. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat
Gejala :kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda :frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi
Gejala : giwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /   katup,
penyakit serebrovaskuler.
Tanda : kenaikan TD, nadi (denyutan jelas), frekuensi / irama (takikardia,
berbagai disritmia), bunyi jantung (murmur, distensi vena jugularis, ekstermitas,
perubahan warna kulit), suhu dingin (vasokontriksi perifer),  pengisian kapiler
mungkin lambat.
3. Integritas Ego
Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor
stress multiple (hubungsn, keuangan, pekerjaan).
Tanda :letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan
yang meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi,  riwayat
penyakit ginjal).
5. Makanan / Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
lemak dan kolesterol, mual, muntah, riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : BB normal atau obesitas, edema, kongesti vena, peningkatan JVP,
glikosuria.
6. Neurosensori
Gejala :keluhan pusing / pening, sakit kepala, episode kebas, kelemahan pada
satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia), episode epistaksis.
Tanda : perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori
(ingatan), respon motorik (penurunan kekuatan genggaman), perubahan retinal optik.
7. Nyeri/ketidaknyamanan
 Gejala :nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri
abdomen.
8. Pernapasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea
nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok.
Tanda :distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas
tambahan (krekles, mengi), sianosis.
9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi, cara jalan.
Tanda       : episode parestesia unilateral transien.
10. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala       : faktor resiko keluarga (hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,
penyakit serebrovaskuler, ginjal), faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon
lain, penggunaan obat / alkohol.
  
L. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemiamiokard.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang
diderita klien.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :
penurunan curah   Cardiac Pump effectiveness
jantung Cardiac Care
berhubungan   Circulation Status
dengan - Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan   Vital Sign Status
afterload, - Catat adanya disritmia jantung
vasokonstriksi, Kriteria Hasil: - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
hipertrofi/rigiditas   Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan - Monitor status kardiovaskuler
ventrikuler, iskemiamiokard darah, Nadi, respirasi) - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
kelelahan - Monitor balance cairan
  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak - Monitor adanya perubahan tekanan darah
ada asites - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  Tidak ada penurunan kesadaran - Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan   Energy conservation
dengan Energy Management
kelemahan,   Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
ketidakseimbangan suplai Kriteria Hasil : - Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
dan kebutuhan oksigen.   Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa - Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi - Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
dan RR - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
  Mampu melakukan aktivitas sehari hari berlebihan
(ADLs) secara mandiri - Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

  Pain Level,
dengan peningkatan tekanan Pain Management
vaskuler serebral   Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil : - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
nyeri, mampu menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mencari bantuan) - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
menggunakan manajemen nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
frekuensi dan tanda nyeri) - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berkurang - Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tanda vital dalam rentang normal - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction
krisis situasional sekunder selama 3 x 24 jam,   cemas pasien - Gunakan pendekatan yang menenangkan
adanya hipertensi yang berkurang dengan criteria hasil: - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
diderita klien  Anxiety Control - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Coping - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Vital Sign Status - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Menunjukan teknik untuk mengontrol - Dorong keluarga untuk menemani anak
cemas  teknik nafas dalam - Lakukan back / neck rub
 Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi - Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah tidak tegang - Identifikasi tingkat kecemasan
 Mengungkapkan cemas berkurang - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 TTV dbn - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
TD = 110-130/ 70-80 mmHg - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
RR = 14 – 24 x/ menit - Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
N   = 60 -100 x/ menit
S    = 365 – 375 0C

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

berhubungan   Kowlwdge : disease process
dengan Teaching : disease Process
kurangnya   Kowledge : health Behavior
informasi - Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
tentang proses penyakit Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
  Pasien dan keluarga menyatakan - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
 pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan -
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim -
kesehatan lainnya.
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
- Hindari harapan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
- Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite
RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford: Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang
Tanggal/ Tempat Pengkajian : 20 November 2020
Nama Pengkaji : HARIANTI

A. Data biografi

Nama : Ny. S (P)

Tempat & Tanggal lahir : Penimbung, 01 juli 1958 Gol. Darah : -
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Penampilan : Bersih, rapi
Alamat : Penimbung Barat

Orang yang dekat dihubungi :-

Hubungan dengan usila :-
Alamat :-

B. Riwayat Keluarga

- Genogram

Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, Menikah dengan Tn. M anak pertama dari 2
bersaudara, mereka memiliki 4 orang anak yaitu 2 laki-laki dan 2 perempuan. anak
pertama dari Ny. S sudah menikah dan mereka masih tinggal bersama dengan Ny. S.
- Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Meninggal
 : Tinggal serumah
: Pasien
C. Riwayat Pekerjaan
 Pekerjaan saat ini : Buruh Lepas
 Alamat pekerjaan : -
 Alat transportasi : -
 Pekerjaan sebelumnya: Buruh Lepas
 Jarak dari rumah : -
 Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kehidupan : Ny. S mengatakan
segala kebutuhannya sehari-hari terpenuhi dari hasil berkerja sebagai buruh lepas
D. Riwayat Lingkungan Hidup
 Tipe tempat tinggal : Permanen
 Jumlah kamar : 5 ruangan terdiri dari 1 ruang tamu dan 3 kamar tidur dan
1 kamar mandi
 Jumlah tongkat :Tidak ada
 Kondisi tempat tinggal :Lingkungan bersih, setiap hari di sapu, pencahayaan cukup
terang.
 Jumlah orang yang tinggal: 3laki-laki dan 3 perempuan
 Derajat privasi :Baik
 Tetangga terdekat :Tetangga-tetangga di samping rumahnya

F. Riwayat Rekreasi
 Hobby/minat : Memasak
 Keanggotaan organisasi : Tidak ada
 Liburan perjalanan :Ny. S mengatakan jarang pergi jalan-jalan atau liburan
ketempat rekreasi dan hanya berkumpul dan menonton tv bersama keluarganya

G. Sistem Pendukung
 Perawat/bidan/dokter/fisioterapi/psikologi : Perawat
 Jarak dari rumah : 200 M
 Klinik : jaraknya kurang lebih 1 km.
 Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
  Makanan yang dihantarkan : tidak ada.

H. Deskripsi Kekhususan
Ny. S mengatakan masih mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari, seperti beribadah,
memasak dan mencuci. Selain itu Ny. S juga sering mengisi waktu luangnya dengan
berkumpul bersama keluarga

I. Status Kesehatan
 Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu :
Ny. S mengatakan bahwa kesehatannya menurun sejak beberapa tahun yang lalu, Ny.
S sudah cukup lama menderita hipertensi dan sering mengeluh pusing dan nyeri pada
leher bagian belakang, khawatir dan cemas setiap kali tekanan darahnya naik takut
terjadi hal yang tidak diinginkan.
Ny. S mengatakan tidak bisa tidur atau istirahat jika nyeri pada lehernya kambuh
 Status kesehatannya selama 5 tahun lalu :
Ny. S mengatakan bahwa pernah memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan dan
mengalami hipertensi
J. KELUHAN UTAMA
Tn. N mengatakan sering mesara pusing dan nyeri pada leher bagian belakang

 Paliative : Ny. S mengatakan merasakan nyeri ketika lama melakukan aktivitas

 Quality/Quantity: Ny. S mengatakan seperti ditusuk-tusuk
 Region : Ny. S mengatakan nyeri terasa di leher bagaian belakang
 Severity scale : skala 5 (1-10) nyeri sedang
 Timming : Ny. S mengatakan nyeri kambuh biasanya terjadi pada siang hari
dan malam hari.

 Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

Ny. S mengatakan jika nyerinya kambuh maka Ny. S membeli obat di warung.
Ny. S mengatakan belum terlalu mengerti dengan cara penanganan penyakitnya.

 Obat-obatan yangdiminum adalah :

 No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Tidak ada - -
 Status imunisasi :
o Tetanus : tidak ada
o Difteri : tidak ada
o Influenza : tidak ada
o Pneomovaks : tidak ada
o Alergi : Ny. S mengatakan tidak memiliki alergi apapun
o Makanan : tidak ada

 Penyakit yang diderita : Hipertensi

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
a. Indeks Katz
Skor A yaitu Ny. S mandiri dalam melakukan aktivitas seerti makan, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi

b. Oksigenasi
Ny. S mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernafas, RR:20
x/menit

c. Cairan dan elektrolit

Ny. S mengatakan minum air ± 7-8 gelas/sehari

d. Nutrisi
Ny. S mengatakan makan 3 kali sehari porsi sedang, denga menu yang berbeda setiap
harinya

e. Eliminasi
Ny. S mengatakan biasanya buang air besar sebanyak 1-2 kali/hari pada pagi hari
dengan konsistensi lembek, bau khas. Buang air kecil 2-4 kali/hari, warna kadang-
kadang bening dan agak kekuningan

f. Aktivitas
Ny.S dapat melakukan aktivitas secara mandiri setiap hari seperti makan, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.
g. Istirahat dan tidur
Ny. S mengatakan tidak bisa istirahat/tidur jika nyerinya kambuh. Pada siang hari
Ny. S tidur pada pukul 14.00–15.00 wita. Pada malam harinya tidur pada pukul 21.00
wita danbangun sekitar pukul 05.00 wita

h. Personal Hygiene
Ny. S berpenampilan bersih, Ny. S biasa mandi 3 kali sehari pada pag,siangi dan
sore, menggosok gigi dengan pasta gigi.

i. Seksual
Ny. S mengatakan sudah cukup memiliki 4 anak, dan juga mengingat usianya sudah
tua.

j. Rekreasi
Ny. S mengatakan bahwa dirinya jarang pergi rekreasi ataupun liburan dan hanya
berkumpul bersama keluarga.

k. Psikologi

 Persepsi Klien :
Ny. S mengatakan penyakitnya merupakan penyakit yang biasanya diderita oleh
orang tua.
 Konsep diri :
Ny. S percaya diri dan lancar berinteraksi
 Emosi :
Ny. S bersikap tenang dalam menyikapi permasalahan
 Adaptasi :
Ny. S tinggal di dusun penimbung barat, dan Ny. S dapat menyesuaikan diri
dengan lingkungan sekitarnya.

 Mekanisme pertahanan diri :

Ny. S mengatakan jika ada masalah selalu dikuatkan oleh keluarga
L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Compos mentis

GCS : Mata = 4, Verbal = 5, Motorik = 6

Tanda Vital : Nadi: 80 x/menit

RR: 20 x/menit,

Tekanan Darah: 160/100 mmHg

Suhu: 37°C.

1) Kepala
 Inspeksi : Kulit kepala bersih, tidak ada kutu, ketombe dan benjolan.
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
2) Mata
 Inspeksi : kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tampak putih, dan
penglihatan jelas.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
 Inspeksi :Simetris, bersih, tidak ada serumen dan pendengaran cukup baik.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
 Inspeksi : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada serumen
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

5) Mulut dan gigi

 Inspeksi : Bersih, gigi tampak lengkap, lidah bersih.

6) Leher
 Inspeksi : Tidak ada lesi
 Palpasi :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
7) Dada dan Punggung
 Inspeksi : Simetris, pernapasan normal dengan tidak ada penarikan dinding
dada.
 Palpasi : Dada atau punggung dan tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, pekak pada area jantung.
 Auskultasi : Tidak terdapat suara ronchi, tidak ada suara tambahan
8) Abdomen dan Pinggang
 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada massa
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Bunyi perkusi abdomen bagian kanan atas dullnes, pada bagian
kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah berbunyi timpani
 Auskultasi : Suara bising usus 7-8 x/menit.
9) Ekstremitas Atas dan Bawah
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,tidak ditemukan kelumpuhan ekstremitas
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah
 Perkusi : Refleks patela (-)

 Tonus otot 5 5
5 5

10) Sistem Imun

Ny. S mengatakan jarang mengalami pilek, batuk demam

11) Genitalia
Tidak terkaji

12) Sistem Reproduksi

Ny. S mengatakan sudah cukup memiliki 4 anak, dan juga mengingat usianya sudah
tua

13) Sistem Persyarafan

Ny. S masih bisa menggerakan bola matanya kekiri dan kekenan, keatas dan
kebawah. Ny. S masih bisa menggerakan dan merenggangkan jari-jari tangannya
 14) Sistem Pengecapan
Ny. S masih bisa membedakan rasa makanan seperti rasa manis, asin, pahit dan kecut

15) Sistem Penciuman

Ny. S masih bisa membedakan aroma balsem dan minyak kayu putih saat matanya
ditutup

16) Tactil Respon

Ny. S masih bisa merespon bisa membedakan rasa kasar dan halus

M. SCREENING MASALAH KESEHATAN PADALANJUT USIA

1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) : 3=Fungsi Intelektual utuh
2. Mini-Mental State Examination (MMSE) :25= CM, tidak adanya kerusakan kognitif
3. Geriatric Depression Scale: lansia tidak mengalami depresi
4. APGAR Keluarga: 6=Disfungsi keluarga sedang
5. Morse Fall Scale:50= Resiko Rendah
6. Berg Balance Scale: 53 Mandiri/ independen
7. Mini Nutrition Assesment: 12= Gizi Normal
8. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) : 8= Kualitas tidur buruk
9. DASS : 10 = cemas sedang
N. DATA PENUNJANG
1) Laboraturium : Tidak ada
2) Radiologi : Tidak ada
3) EKG : Tidak ada
4) USG : Tidak ada
5) CT Scan : Tidak ada
6) Obat-obatan : Tidak ada
II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1 Ds: Hipertensi
- Ny. S mengtatakan sering pusing
dan nyeri pada leher bagian
belakang. Otak
- Tn. M mengatakan bahwa
dirinya mengalami hipertensi
Resistensi pembuluh
P: Ny. S mengatakan merasakan nyeri darah otak
ketika lama melakukan aktivitas
Q: Ny. S mengatakan nyerinya terasa
pegal dan cenat cenut Tekanan pembuluh
R: Ny. S mengatakan nyeri terasa di leher darah otak naik
bagaian belakang
S: Ny. S mengatakan merasa tidak
Nyeri kronis
nyaman jika nyeri timbul dengan skala Nyeri kronis
5 (1-10) nyeri ringan
T: Ny. S mengatakan nyeri kambuh
biasanya terjadi pada siang hari dan
malam hari
Do:
- Nyeri sedang
- Klien tampak meringis
- TTV:
Nadi: 80x/menit
RR: 20 x/menit,
TD: 160/100 mmHg
Suhu: 37°C

2 Ds: Tekanan darah naik Gangguan pola tidur

- Ny. S mengatakan tidak bisa
tidur atau beristirahat jika
nyerinya kambuh
Do: Nyeri pada daerah
- The pittsburgh sleep quality index tengkuk
(psqi) : 8=kualitas tidur buruk
- Nadi: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- TD: 160x/menit Hambatan
 - Suhu: 37°C lingkungan

Gangguan pola tidur

3. Ds: Tekanan darah

- Ny. S khawatir dan cemas setiap meningkat

kali tekanan darahnya naik takut

terjadi hal yang tidak diinginkan Ancaman kematian
Do:
Ansietas
Ansietas
- Tampak gelisah jika ditanya
tentang penyakitnya
- DASS: cemas sedang

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen pencidera fisiologis: peningkatan tekanan
vaskuler serebral
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/tgl/ Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

jam Keperawatan

Kamis, 20 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan Observasi: Observasi :

1 november tindakan keperawatan
agen pencidera  Identifikasi lokasi nyeri,
2020/ selama 3 x24 jam,  Menentukan kebutuhan
fisiologis: karakteristik, ldurasi, frekuensi,
08.30 diharapkan nyeri manajemen nyeri.
peningkatan menurun, dengan intensitasnyeri
tekanan vaskuler Kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri Terapeutik:

serebral Terapeutik:
Keluhan nyeri (1-3)  Panas dapat mereda nyeri.
 Berikan teknik nonfarmakologis
Edukasi: Edukasi :
 Jelaskan penyebab periode dan
 Panas dapat mereda nyeri
pemicu nyeri
 Anjurkan teknin non  Memberikan rasa kontrol dan
farmakologis untuk mengurangi kemampuan koping.

nyeri

2 Kamis, 20 Gangguan pola Setelah dilakukan Observasi: Observasi :

november tidur berhubungan tindakan keperawatan  Identifikasi pola aktivitas  Untuk menentukan berapa
2020/ selama 3 x 24 jam,
dengan adanya istirahat dan tidur besar gangguan masalah tidur
08.30 diharapkan pemahaman
nyeri meningkat, dengan  Identifikasi faktor pengganggu  Dengan memberikan teknik
Kriteria hasil: tidur nonfarmakologis mampu
  Keluhan sulit tidur Terapeutik: meningkatkan kualitas tidur
menurun  Modifikasi lingkungan Edukasi :
 Keluhan istirahat
 Berikan teknik nonfarmakologi  Untuk mengurangi rasa nyeri
cukup menurun
 Kemampuan untuk mengurangi rasa nyeri
beraktivitas Edukasi:
meningkat
 Jelaskan pentingnya tidur yang
cukup
 Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mereda nyeri
3 Kamis,20 Ansietas b.d Setelah dilakukan Observasi: Observasi :
november ancaman kematian tindakan keperawatan  Identifikasi tingkat ansietas  Mempersiapkan pasien menghadapi
2020/ selama 3 x 24 jam, Terapeuti: segala kemungkinan
08.30 diharapkan pemahaman  Ciptakan suasana terapeutik Terapeutik:
meningkat, dengan untuk menumbuhkan  Teknik relaksasi dapat digunakan
Kriteria hasil: kepercayaan untuk menenangkan diri
Perilaku gelisah  Pahami situasi yang membuat
berkurang ansietas
Edukasi:
 Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Latih teknik relaksasi

V. IMPLEMENTASI
N Hari/tanggal/ja Tindakan Keperawatan
o m
Dx
1 Jumat - Mengidentifikasi lokasi nyeri,
20/11/2020 karakteristik, ldurasi, frekuensi,
09:00
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
(kompres hangat)
- Menjelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
- Menganjurkan teknin non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
S:
Ny. S mengtatakan nyeri pada leher
bagian belakang.
P: Ny. S mengatakan merasakan nyeri
ketika lama melakukan aktivitas
Q: Ny. S mengatakan nyerinya terasa pegal
dan cenat cenut
R: Ny. S mengatakan nyeri terasa di leher
bagaian belakang
S: Ny. S mengatakan merasa tidak nyaman
jika nyeri timbul dengan skala 4 (1-10)
nyeri ringan
T: Ny. S mengatakan nyeri kambuh
biasanya terjadi pada siang hari dan
malam hari
O:
- Nyeri sedang.
- Nadi: 82 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:160/100 mmHg
- Suhu: 36,5°C.
A: Nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

2 Jumat - Mengidentifikasi pola aktivitas
20/11/2020 istirahat dan tidur
09:30
- Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur
- Memodifikasi lingkungan
- Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mereda nyeri (teknik relaksasi)
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
(kompres hangat)
S:
- Ny. S mengatakan malam hari
terbangun susah melanjutkan tidur
O:
- Ny. S dapat mengulangi cara relaksasi
- Jumlah akumulasi jam tidur 5 jam
- PSQI : kualitas tidur buruk
- Nadi: 82x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:160/100 mmHg
- Suhu: 36,5°C.
A : Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi pola aktivitas istirahat dan
tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 - Ajurkan penggunaan aromaterapi

3 Jumat - Mengidentifikasi tingkat ansieta S : Ny. S mengatakan masih merasa

20/11/2020 - Menciptakan suasana terapeutik untuk cemas.
10:00 menumbuhkan kepercayaan O:
- Memahami situasi yang membuat - DASS : skor 10 (cemas sedang)
ansietas - Nadi: 82 x/menit
- Menjelaskan prosedur termasuk sensasi - RR: 18 x/menit,
yang mungkin dialami - TD:160/100 mmHg
- Melatih teknik relaksasi nafas dalam - Suhu: 36,5°C.

A : Ansietas, belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi tingkat ansietas
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi
yang mungkin dialami
- Latih teknik relaksasi nafas dalam

1 Sabtu - Mengidentifikasi lokasi nyeri, S: Ny. S mengatakan nyerinya sedikit

21/11/2020 karakteristik, ldurasi, frekuensi, berkurang
09:00
intensitas nyeri
P: Ny. S mengatakan nyeri ketika lama
- Mengidentifikasi skala nyeri melakukan aktivitas
 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis Q: Ny. S mengatakan nyeri seperti cenat
(kompres hangat) cenut
R: Ny. S mengatakan nyeri terasa di leher
bagaian belakang
S: skala 3 (1-10) nyeri ringan
T: Ny. S mengatakan nyeri kambuh
biasanya terjadi pada siang hari

O:
- Nyeri ringan
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 18 x/menit,
- TD:140/100 mmHg
- Suhu: 36,5°C.

A: nyeri kronis belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi :
- Anjurkan melakukan kompres hangat
dengan rutin

2 Sabtu - Berikan teknik nonfarmakologi untuk S: Ny. S mengatakan masih terbangun

21/11/2020 mengurangi rasa nyeri dimalam hari tapi sudah bisa memulai tidur
09:00 kembali
- Menjelaskan pentingnya tidur yang
O:
cukup - Akumulasi jam tidur 6 jam
- Menganjurkan penggunaan - Nadi: 85 x/menit
- RR: 18 x/menit,
aromaterapi
- TD:140/100 mmHg
- Suhu: 36,5°C
A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi pola aktivitas
istirahat dan tidur
- Menganjurkan penggunaan aroma
terapi
3 Sabtu - Mengidentifikasi tingkat ansieta S : Ny. S mengatakan masih merasakan
21/11/2020 - Menciptakan suasana terapeutik untuk cemas
menumbuhkan kepercayaan
- Memahami situasi yang membuat O:
ansietas - DASS : skor 8 (cemas ringan)
- Menjelaskan prosedur termasuk sensasi - Nadi: 85 x/menit
yang mungkin dialami - RR: 18 x/menit,
- Melatih teknik relaksasi nafas dalam - TD:140/100 mmHg
- Suhu: 36,5°C
A : Ansietas, Teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
- latih tehnik relaksasi nafas dalam

1 Minggu - Mengidentifikasi lokasi nyeri, S:

22/11/2020 karakteristik, ldurasi, frekuensi, - Ny. S mengatakan sudah tidak
16:00 merasakan nyeri.
intensitas nyeri
O:
- Mengidentifikasi skala nyeri
 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis - Skala nyeri 0 (1-10)
(kompres hangat) - Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- Menganjurkan teknin non
- TD:130/100 mmHg
farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Suhu: 37,2°C

A: nyeri teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 Minggu - Mengidentifikasi pola aktivitas S:
22/11/2020 istirahat dan tidur Ny. S mengatakan semalam tidurnya
16:30 nyenyak dan sudah tidak terbangun lagi
- Menganjurkan penggunaan aroma
O:
terapi
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:130/100 mmHg
- Suhu: 37,2°C
A : Gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 Minggu - Menciptakan suasana terapeutik untuk S:
22/11/2020 menumbuhkan kepercayaan Ny. S mengatakan sudah tidak cemas lagi
17:00 - Melatih tehnik relaksasi nafas dalam karena sudah tau cara mengatasinya

O:
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:130/100 mmHg
- Suhu: 37,2°C
A : Ansietas teratasi
 P : Intervensi dihentikan

VI. EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Dx
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis: S:
peningkatan tekanan vaskuler serebral - Ny. S mengatakan nyeri pada kepala bagian belakangnya
sudah tidak dirasakan

O:
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:130/100 mmHg
- Suhu: 37,2°C

A:
- Masalah teratasi

P:
- Intervensi dihentikan
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri S:
- Ny. S mengatakan sekarang tidurnya sudah nyenyak

O:
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:130/100 mmHg
- Suhu: 37,2°C
- Hasil screening PSQI : Kualitas tidur baik

A:
- Masalah teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian S:
- Ny. S mengatakan sudah tidah cemas lagi karena sudah
mengetahui cara mengatasi cemas

O:
- Nadi: 85 x/menit
- RR: 19 x/menit,
- TD:130/100 mmHg
- Suhu: 37,2°C

A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan