INTRODUCTION

Sciatica adalah salah satu penyebab umum kecacatan di masyarakat. Penyebab paling
umum dari linu panggul adalah herniasi lumbal (LDH) .1 Dibandingkan dengan pengobatan
konservatif, intervensi bedah mungkin memiliki perbaikan yang lebih besar2,3 atau tingkat
pereda nyeri yang lebih cepat.4 Meskipun peningkatan yang signifikan pada teknik pembedahan,
komplikasi seperti lumbal berulang herniasi diskus (rLDH) memang terjadi.5 Tingkat
kekambuhan telah terjadi dilaporkan bervariasi antara 5% dan 15% .6–8 Operasi sekunder akan
lebih sulit karena fibrosis epidural dan jaringan parut. Apalagi reoperations mengarah pada fisik
dan psikologis penderitaan bagi pasien dan biaya besar bagi masyarakat.9,10 Faktor risiko rLDH
semakin banyak diteliti. 11–27 Banyak faktor risiko yang diperkirakan telah dilaporkan pada
penelitian sebelumnya, seperti umur, jenis kelamin, indeks massa tubuh (BMI), merokok, jenis
herniasi, diabetes, dan tingkat herniasi. Namun, hasil penelitian sebelumnya tidak selalu
konsisten. Mengenai jenis kelamin, Kim dkk melaporkan pria itu adalah faktor risiko untuk
rLDH; 19 bagaimanapun, banyak observasi lainnya studi tidak menemukan korelasi yang
signifikan antara aman dan rLDH.13–15,17,23,25,26 Adapun merokok, beberapa penelitian
mengungkapkan bahwa merokok meningkatkan risiko pasca operasi kekambuhan, 11,14,18
sedangkan penelitian lain tidak menemukan signifikan perbedaan antara perokok dan bukan
perokok.15,19,23 Karena hasil yang tidak konsisten, kesimpulan yang dapat diandalkan tidak
dapat ditarik pada faktor risiko ini. Untuk mengidentifikasi prediktor untuk rLDH, kami telah
melakukan keluar tinjauan sistematis dan meta-analisis berdasarkan arus bukti. Perkiraan yang
dikumpulkan dapat membantu profesional kesehatan di semua tingkatan termasuk peneliti, ahli
bedah, pembuat kebijakan, perawatan pemberi, dan pasien untuk mengidentifikasi populasi
potensial, mencegah rLDH, dan selidiki mekanismenya lebih lanjut.

METHODE

Strategi Pencarian dan Pemilihan Studi Pencarian sistematis Pubmed (Medline), Embase,
Web Ilmu, dan perpustakaan Cochrane dilakukan oleh 2 peneliti untuk mengidentifikasi semua
studi yang relevan dari awal hingga Juni 2015. Kata kunci berikut dan / atau MESH yang sesuai
istilah yang digunakan: faktor risiko atau faktor prognost atau epidemiologi analisis faktor atau
multivariat; dan prolaps disc atau herniasi diskus atau perpindahan diskus atau herniasi diskus
prolaps atau prolaps disk atau perpindahan disk atau disk hernia atau herniasi diskus atau prolaps
diskus atau diskektomi; dan berulang atau kambuh atau operasi ulang atau rawat inap ulang atau
penerimaan kembali atau kegagalan. Dua peninjau independen melakukan penelusuran, dengan
pembatasan publikasi dalam bahasa Inggris. Untuk studi tersebut dengan data yang tidak
lengkap, kami mencoba untuk menghubungi para penulis. Selain itu, pencarian referensi secara
manual dikutip di semua artikel yang relevan juga dilakukan. Ketidaksepakatan diselesaikan
dengan konsensus, dan peninjau ketiga dikonsultasikan jika perlu. Semua analisis didasarkan
pada studi yang diterbitkan sebelumnya; dengan demikian tidak ada persetujuan etis dan
persetujuan pasien diperlukan.

Kriteria Seleksi

Hanya studi yang memenuhi kriteria inklusi berikut yang termasuk dalam tinjauan
sistematis ini: (1) studi observasional (kasus-kontrol atau studi kohort) menyelidiki faktor risiko
rLDH; (2) studi yang dilaporkan (atau data yang cukup untuk menghitungnya) perkiraan rasio
peluang (OR), risiko relatif (RR) atau rasio bahaya (HR) dengan interval kepercayaan 95% (CI)
yang sesuai; (3) diagnosis rLDH yang jelas berdasarkan rekam medis atau gejala dengan temuan
radiografi; (4) studi dilaporkan dalam bahasa Inggris. Studi-studi yang diterbitkan untuk studi
yang sama populasi atau bukan studi asli dikeluarkan dari tinjauan sistematis terkini. Jika terjadi
ketidaksepakatan antara 2 peninjau tentang apakah suatu studi memenuhi kriteria inklusi,
konsensus dicapai dengan tinjauan bersama

RESULT

Empat ratus lima belas artikel diidentifikasi menggunakan strategi pencarian, 119 dikeluarkan
untuk duplikasi. Kemudian 254 artikel dikeluarkan untuk skrining berdasarkan judul dan abstrak.
Setelah penilaian artikel teks lengkap, 25 dari tersisa 42 studi dikeluarkan. Akhirnya, 17 studi
dilakukan termasuk dalam tinjauan sistematis ini. Hasil dari database pencarian ditampilkan
dalam diagram alur

KARAKTERISTIK DAN HASIL STUDI

Ada 13 kasus kontrol dan 4 studi kohort disertakan dalam tinjauan sistematis ini.
Karakteristik umum dari studi yang disertakan disajikan pada Tabel 1. Meta-analisis itu
dilakukan untuk mendapatkan estimasi gabungan untuk 7 faktor risiko. Sebagai dinilai dari tes
Egger, tidak ada bukti publikasi bias hadir pada tingkat signifikansi 5% untuk setiap risiko faktor
dengan nilai P 0,105.

USIA

Sebanyak 14 penelitian memberikan hasil tentang usia. Ada 9 studi melaporkan usia
sebagai data dasar tanpa efek size.11,13,16,18-20,23,25,26 Dari 9 studi, 8 studi menunjukkan
usia yang sama tanpa perbedaan statistik antara rekuren dan kelompok tidak berulang, dan hanya
1 penelitian oleh Kim20 yang ditunjukkan bahwa pasien dalam kelompok rekuren lebih tua dari
mereka pada kelompok yang tidak berulang setelah diskektomi endoskopi perkutan. Untuk 5
studi lainnya, tidak mungkin untuk menggabungkan ukuran efek karena kategorisasi yang
berbeda. Studi kohort besar oleh Jansson et al melaporkan bahwa pasien antara 40 dan 59 tahun
memiliki risiko operasi ulang yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang <40 tahun, sedangkan
risiko menjadi lebih rendah di antara pasien> 60 tahun.24 Besar lainnya studi kohort oleh
Keskimaki, bagaimanapun, menunjukkan secara signifikan risiko lebih tinggi untuk pasien
berusia <50 tahun dibandingkan dengan kelompok yang lebih tua. 22

JENIS KELAMIN

Ada 12 studi termasuk 10 studi kasus kontrol 11,13–15,17–19,23,25,26 dan 2 penelitian

kohort22,24 pelaporan ukuran efek gender. Untuk studi kasus-kontrol saja, kumpulan OR untuk
laki-laki adalah 1,56 (95% CI, 1.02-2.39, Z¼2.03, P¼0.042) dengan heterogenitas (P¼0.112,
I2¼37.1%), sedangkan untuk kohort studi, OR yang dikumpulkan untuk pria adalah 0,93 (95%
CI, 0,82-1,06, Z¼1.09, P¼0.275) dengan heterogenitas (P¼0.033, I2¼78.0%) (Gambar 2).
Estimasi keseluruhan pria sebagai risiko faktornya adalah 1,10 (95% CI, 0,90–1,34, Z¼0,95,
P¼0,340), dengan heterogenitas (P¼0.004, I2¼60.4%) (Gambar 2), menunjukkan bahwa tidak
ada perbedaan signifikan yang terdeteksi antara pria dan wanita dalam kemungkinan rLDH. Saat
studi dimasukkan diklasifikasikan berdasarkan lokasi penelitian, ukuran efek gabungan dari pria
di Asia adalah 2,25 (95% CI, 1,30–3,88, Z¼2,90, P¼0,004) dengan heterogenitas (P¼0.161,
I2¼39.0%), di Eropa adalah 0.93 (95% CI, 0.86–1.02, Z¼1.59, P¼0.111) dengan heterogenitas
(P¼0.282, I2¼20.8%), di Amerika adalah 1,40 (95% CI, 0,52–3,80, Z¼0,66, P¼0,506) dengan
heterogenitas (P¼0.355, I2¼0%) (Gambar 3). Saat studi dimasukkan diklasifikasikan
berdasarkan prosedur pembedahan, ukuran efek yang dikumpulkan laki-laki dalam kelompok
operasi invasif minimal adalah 1,78 (95% CI, 1.19–2.66, Z¼2.79, P¼0.005) dengan
heterogenitas (P¼0.539, I2¼0.0%), pada kelompok operasi terbuka adalah 0,96 (95% CI, 0.80–
1.15, Z¼0.48, P¼0.633) dengan heterogenitas (P¼0.013, I2¼65.6%)

BMI

Sepuluh penelitian membandingkan BMI antara rekuren dan non rekuren

kelompok.11,13–15,18–20,23,25,26 Analisis yang dikumpulkan adalah hanya dilakukan pada 2
penelitian dengan ukuran efek IMT> 25 dan kombinasi OR adalah 1,11 (95% CI, 0,57-2,16,
Z¼0,30, P¼0.764) dengan heterogenitas (P¼0.543, I2¼0.0%). 13,148 studi lainnya melaporkan
BMI sebagai data dasar. Dari 8 studi, 2 menunjukkan BMI yang lebih tinggi pada kelompok
berulang15,20 dan 6 menunjukkan tidak ada perbedaan BMI antara rekuren dan grup tidak
berulang 11,18,19,23,25,26

MEROKOK

Enam studi kasus-kontrol memberikan ukuran efek merokok. 11,14,15,18,19,23 Hasil

meta-analisis menunjukkan rendah tingkat heterogenitas (P¼0.378, I2¼6.0%,) dan tetap model
efek digunakan. OR yang dikumpulkan adalah 1,99 (95% CI, 1,53– 2.58, Z¼5.15, P¼0.000),
yang menunjukkan peningkatan jumlah rokok risiko kekambuhan pasca operasi (Gambar 5).
Analisis subkelompok dilakukan berdasarkan prosedur pembedahan (Gambar 6).

Jenis Herniasi Diskus

Berbagai teknik klasifikasi tersedia untuk LDH. Di tinjauan sistematis ini, hanya
klasifikasi tonjolan, ekstrusi, dan sekuestrasi tersedia untuk mendapatkan estimasi gabungan.
Kombinasi data didasarkan pada 4 studi kasus kontrol. 12,14,19,20 Karena tingkat heterogenitas
yang rendah (P¼0.141, I2¼45.0%), maka model efek tetap digunakan. Perkiraan terkumpul yang
terkandung LDH adalah 1,79 (95% CI, 1,15-2,79, Z¼2,58, P¼0,010), menunjukkan bahwa
tonjolan diskus adalah prediktor untuk rLDH (Gambar 7).
 DIABETES

Satu kohort dan 3 studi kasus kontrol termasuk.11,18,19,21 Model efek tetap digunakan
karena sedikit heterogenitas (P¼0.388, I2¼0.8%). OR yang dikumpulkan adalah 1,19 (95% CI,
1.06–1.32, Z¼3.06, P¼0.002), yang terungkap korelasi antara diabetes dan Rldh Level dan Sisi
Herniasi Diskus Tingkat LDH yang paling sering terkena adalah L4 / 5 dan L5 / S1. Berkenaan
dengan 2 level, 4 studi kasus kontrol memberikan ukuran efek. 12,13,17,25 Estimasi gabungan
L5 / Tingkat S1 oleh model efek tetap adalah 1,28 (95% CI, 0,84-1,96, Z¼1.15, P¼0.250),
dengan heterogenitas (P¼0.324, I2¼13.7%) (Gambar 9). Untuk sisi herniasi diskus,
dikumpulkan OR dari sisi kanan oleh 2 studi kasus kontrol adalah 0,91 (95% CI, 0.50–1.65,
Z¼0.31, P¼0.755), dengan heterogenitas (P¼0.871, I2¼0.0%) 17,25 Oleh karena itu, baik level
maupun sisi tidak merupakan prediktor untuk rLDH (Gambar 10).

Pekerjaan Kerja

Tiga studi kasus kontrol menyelidiki perbedaan antara pekerjaan ringan dan pekerjaan
berat.11,15,23 Cahaya OR yang dikumpulkan pekerjaan adalah 0,91 (95% CI, 0,41-2,01,
Z¼0,21, P¼0,837), dengan heterogenitas (P¼0.841, I2¼0.0%).

Faktor Risiko Lainnya

Kara et al melaporkan bahwa kurangnya latihan fisik secara teratur adalah prediktor yang
signifikan untuk rLDH. 23 Dora et al menyimpulkan bahwa degenerasi diskus minor merupakan
faktor risiko rLDH.26 Kim

DISKUSI

Tinjauan sistematis ini untuk menyelidiki arus bukti faktor risiko untuk rLDH. Studi
sebelumnya memiliki mengeksplorasi banyak faktor risiko potensial untuk rLDH, seperti usia,
jenis kelamin, BMI, merokok, diabetes, jenis LDH, pekerjaan bekerja, dan sebagainya. Namun,
perkiraan yang dikumpulkan menunjukkan hal itu hanya merokok, tonjolan diskus, dan diabetes
yang signifikan asosiasi dengan rLDH. Berkenaan dengan jenis kelamin, saat subkelompok
Analisis didasarkan pada lokasi studi yang berbeda, kami menemukan itu untuk pasien pria lebih
mungkin menderita rLDH bila mereka orang Asia. Ketika analisis subkelompok didasarkan pada
prosedur pembedahan, kami menemukan bahwa untuk pasien pria itu lebih mungkin untuk
menderita rLDH ketika mereka menjalani pengobatan minimal operasi invasif. Mengenai
merokok, kami berspekulasi untuk itu perokok lebih mungkin menderita rLDH saat mereka
menjalani operasi invasif minimal dengan analisis subkelompok. Hasil keseluruhan untuk laki-
laki menunjukkan hasil yang relatif lebih tinggi heterogenitas (I2¼60,4%). Dapat ditemukan
bahwa subkelompok heterogenitas menurun ketika analisis subkelompok didasarkan pada lokasi
studi. Juga kami menemukan heterogenitas subkelompok di kelompok bedah invasif minimal
menghilang ketika subkelompok analisis didasarkan pada prosedur pembedahan. Kami
berspekulasi itu heterogenitas mungkin terletak pada lokasi studi dan keterbukaan yang berbeda
prosedur operasi. Merokok telah dilaporkan berkontribusi pada banyak penyakit patologis
proses. Banyak komplikasi seperti penyembuhan luka, komplikasi kardiopulmonal setelah
ortopedi elektif operasi terkait dengan merokok.30 Tinjauan sistematis ini menunjukkan bahwa
merokok juga berkorelasi signifikan dengan rLDH. Namun, perlu diperhatikan bahwa bobot
penelitian dilakukan oleh Shimia et al terakumulasi menjadi 70,40% 11. Oleh karena itu kami
membandingkan hasil keseluruhan dengan menghilangkan yang dominan belajar. Perkiraan yang
dikumpulkan adalah 1,99 (95% CI, 1,53-2,58) dan 2,54 (95% CI, 1,57–4.11) masing-masing,
yang menunjukkan bahwa studi dominan tidak memiliki pengaruh yang signifikan secara
keseluruhan hasil. Mekanisme pasti mengapa merokok menyebabkan rLDH masih tidak
dipahami sepenuhnya. Studi sebelumnya telah mengeksplorasi mekanisme potensial. Cacat pada
anulus fibrosus dan ligamentum longitudinal posterior setelah disektomi diperkirakan sembuh
dalam kondisi fisiologis normal. Namun, racun itu yang dihasilkan oleh merokok dapat merusak
atau menunda ini kondisi normal.31 Penelitian sebelumnya menunjukkan nikotin itu
mempengaruhi nutrisi anulus diskus dan oksigenasi.32 Gill et al membandingkan proses
penyembuhan ligamen dengan perokok pasif tikus dengan tikus yang tidak merokok dan
menemukan bahwa kepadatan sel dalam ligamen yang cedera secara signifikan lebih rendah pada
orang yang merokok tikus. Selain itu, tikus perokok menunjukkan kolagen tipe I yang lebih
rendah ekspresi di ligamen yang cedera, yang diidentifikasi sebagai komponen struktural utama
dari matriks ekstraseluler. 33 Nemoto dkk menjadikan tikus berusia 4 minggu perokok pasif
selama 8 minggu. Mereka menemukan bahwa cakram intervertebralis menunjukkan retakan,
robekan, dan misalignment dari annulus fibrosus dan tingkat interleukin- 1beta pada diskus
intervertebralis lebih tinggi pada perokok kelompok selain pada kelompok tidak merokok.34
Selain seluler dan perubahan molekuler, batuk berulang yang disebabkan oleh merokok
peningkatan tekanan intervertebralis, yang mungkin juga berkontribusi sebagian ke rLDH.35
Penonjolan diskus lumbal tanpa fragmen atau hernia cacat pada anulus dilaporkan memiliki
risiko tertinggi rLDH oleh Carragee et al.7 Meta-analisis saat ini diperkuat studi sebelumnya.
Perkiraan yang dikumpulkan dalam meta-analisis ini mengungkapkan bahwa kombinasi OR dari
tonjolan cakram adalah 1,79 (95% CI, 1.15–2.79). Telah berspekulasi bahwa tonjolan cakram
mewakili awal dari proses fragmentasi serial dari bahan cakram, sedangkan ekstrusi dan
sekuestrasi adalah ahap akhir dari proses ini.12 Satu alasan potensial lainnya bisa jadi bahwa
pengangkatan benjolan dimungkinkan dalam banyak kasus dengan ekstrusi cakram atau
sekuestrasi, sedangkan pemindahan disk yang relatif lebih sedikit dilakukan dalam banyak kasus
dengan tonjolan diskus.12 Tinjauan sistematis ini juga menunjukkan bahwa diabetes berkorelasi
dengan rLDH, dengan OR 1,19 (95% CI, 1,06-1,32). Perlu juga dicatat bahwa bobot penelitian
Kim et al adalah hingga 97,79% .21 Demikian pula, hasil gabungan dengan dan tanpa ekstensi
studi dominan dibandingkan. Perkiraan yang dikumpulkan adalah 1,19 (95% CI, 1.06–1.32) dan
2.19 (95% CI, 1.05–4.57) masing-masing, yang menunjukkan bahwa hasil tidak terbalik saat
studi dominan dipangkas. Studi sebelumnya telah dieksplorasi mekanismenya. Robinson et al
membandingkan intervertebralis cakram antara pasien nondiabetes dan diabetes menggunakan
dibuang disk dari operasi. Mereka menemukan bahwa proteoglikan dari subyek diabetes terikat
pada kepadatan apung yang lebih rendah, yang menunjukkan tingkat glikosilasi yang lebih
rendah dan jumlah yang lebih rendah rantai samping gula per protein inti. Mereka juga
menemukannya di sana ada sedikit peningkatan pada panjang rantai kondroitin sulfat kelompok
diabetes dan analisis lebih lanjut dari glikosaminoglikan rantai menunjukkan penurunan jumlah
keratan sulfat glycosaminoglycan.36 Mereka menyimpulkan bahwa perubahan ini mungkin
terjadi menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap prolaps diskus. Selain itu, sebagai
Carragee melaporkan, kompetensi dari annulus fibrosis mungkin saja berharga untuk prediksi
kekambuhan setelah lumbar discectomy.7 Untuk subyek diabetes, penyembuhan annulus fibrosis
mungkin membutuhkan waktu lebih lama dan tidak sekokoh nondiabetes subjek. Ada beberapa
risiko lain yang paling sering disebutkan faktor-faktor seperti usia, jenis kelamin, BMI,
pekerjaan pekerjaan, tingkat herniasi disk, dan sebagainya. Karena kategorisasi yang berbeda
ukuran efek gabungan usia tidak tersedia. Studi termasuk memiliki hasil yang tidak
konsisten11,13,14,16–20,22–26 dan kesimpulan tidak bisa ditarik berdasarkan bukti saat ini.
Adapun jenis kelamin, dikumpulkan OR dalam studi kasus-kontrol menunjukkan laki-laki lebih
mungkin menderita rLDH. Namun, hasilnya tidak demikian signifikan bila dikombinasikan
dengan studi kohort. BMI dulu faktor risiko lain yang sangat mengkhawatirkan. Kebanyakan
studi termasuk membandingkan BMI sebagai data dasar dan hasil yang tidak konsisten ini tidak
bisa sampai pada kesimpulan. OR gabungan BMI> 25 oleh 2 studi kasus kontrol masih tidak
menemukan hubungan yang signifikan antara BMI dan rLDH. Sehubungan dengan status
pekerjaan, itu secara umum diterima bahwa pekerjaan fisik yang berat mengarah pada
peningkatan pemuatan disk lumbar, yang dapat berkontribusi rLDH.35,37,38 Namun, perkiraan
yang dikumpulkan secara sistematis review tidak menunjukkan korelasi antara status pekerjaan
dan rLDH. Level L5 / S1 terdeteksi terkait dengan yang lebih tinggi tingkat kekambuhan oleh
Morgan-Hough.12 Tetapi ukuran efek yang dikumpulkan melakukannya tidak mengungkapkan
risiko kekambuhan yang lebih tinggi pada pasien dengan L5 / S1 LDH. Demikian juga, tidak ada
perbedaan signifikan yang terdeteksi di antara keduanya sisi kiri dan kanan untuk rLDH. Harus
ada beberapa batasan dalam tinjauan sistematis ini menunjukkan. Pertama, definisi rLDH dalam
studi yang disertakan konsisten tidak lengkap. Secara klinis, itu lebih tepat mendefinisikan rLDH
sebagai reherniation pada level dan sisi yang sama. Namun, beberapa studi yang disertakan
mendefinisikan rLDH tersebut terlepas dari lamanya periode pereda nyeri dan beberapa terlepas
dari sisi herniasi (Tabel 1). Tentang pembedahan prosedur, studi yang dipilih termasuk
disektomi, mikrodisektomi, dan disektomi endoskopi transforaminal perkutan seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1. Berbagai definisi rLDH dan prosedur pembedahan yang berbeda dapat
menghasilkan heterogenitas. Kedua, OR dan RR diperlakukan dengan cara yang sama dalam hal
ini tinjauan sistematis. Umumnya, masuk akal untuk menggabungkan ATAU dengan RR ketika
kejadiannya rendah (<10%). Dengan insidensi meningkat, kombinasi OR dan RR lebih banyak
cenderung menimbulkan bias.39 Untuk rLDH, insidennya telah dilaporkan bervariasi dari 5%
hingga 15%, yang berpotensi memberi menimbulkan bias. Ketiga, beberapa faktor risiko dalam
meta-analisis ini adalah dibatasi oleh sejumlah kecil studi yang disertakan. Selain itu, tidak
semuanya studi yang dipilih melaporkan perkiraan risiko yang disesuaikan pembaur dan
beberapa OR dihitung dengan tab silang data tanpa penyesuaian. Oleh karena itu, perkiraan yang
dikumpulkan mungkin termasuk beberapa perancu dari hubungan sebenarnya antara risiko faktor
dan rLDH. Keempat, meskipun direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration, 40 NOS
diperdebatkan tentang tidak jelas skema pembobotan, yang mungkin mengarah pada eksplorasi
terbatas kualitas studi. 41
 KESIMPULAN

Meta-analisis ini mengungkapkan bahwa merokok, tonjolan cakram, dan diabetes adalah
prediktor untuk rLDH. Pasien dengan resiko ini faktor-faktor harus lebih diperhatikan untuk
pencegahan rLDH. Mekanisme yang tepat antara faktor risiko dan waran rLDH investigasi lebih
lanjut. Karena jumlah literatur yang terbatas, lebih banyak bukti yang diberikan oleh studi
observasi berkualitas tinggi masih diperlukan untuk menyelidiki faktor risiko rLDH lebih lanjut.