NAMA : ROSALINA AYU WARDANI

NIM : PO714201171098
KELAS : 4B / D.IV KEPERAWATAN
TUGAS KDK MODUL 4 PROSES KEPERAWATAN

Kasus :
Ny. K, 51 tahun, pendidikan terakhir SMA, suku Jawa, Ibu rumah tangga. Klien selama ini
tinggal bersama 1 (satu) anak laki-laki yang sudah bekerja dan adik perempuannya. Klien
masuk rumah sakit tanggal 11 Pebruari 2009 melalui IGD, dengan keluhan luka di kaki kanan
dan kiri tidak sembuh, badan demam, tidak nafsu makan dan mual-muntah. Di IGD klien
didiagnosa Ulkus Pedis sinistra, DM tipe II riwayat gula darah tidak terkontrol,
hipoalbuminemia dan dilakukan tindakan debridemant pada keesokan harinya. Tanggal 12
Pebruari 2009, klien dirawat di instalasi rawat inap.
Pengkajian pada tanggal 17 Pebruari 2009, kasus dikelola selama 4 (empat) minggu. pada
saat pengkajian kondisi klien tampak lemah, mual (+), nafsu makan turun, kepala pusing.
Kondisi luka sloughy ++, bau +, dasar luka otot, nyeri (+) saat diganti balutan, skala nyeri 4.
Luka terdapat pada tumit dan plantar kiri. Riwayat luka 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit (RS) kaki melepuh, waktu dipencet keluar cairan dan berbau. Di rumah luka dirawat
sendiri dengan cara dibersihkan menggunakan rivanol. Tetapi luka tidak kunjung sembuh,
luka bertambah luas, keluar nanah dan berbau. Klien takut kakinya tidak sembuh dan harus
diamputasi seperti tetangganya yang sakit gula. Klien didiagnosa diabetes melitus (DM) kira-
kira 5 tahun yang lalu. Klien kontrol ke dokter tidak teratur, hanya bila merasa tidak enak
badan. Klien mengkonsumsi obat Gluchopage 3 x 500 mg dan Glibenclamide 1x1 tablet, bila
obat habis klien membeli obat sendiri dan tidak kontrol ke dokter. Klien mengatakan 3 bulan
terakhir sering merasa kesemutan dan baal pada kedua telapak kaki. Hasil laboratorium
tanggal 13 Pebruari 2009 hemoglobin = 9,3 g/dL; lekosit = 8.100/uL; LED = 125 mm; A1C
= 12,3 %; GDN = 190 mg/dL.

Aktifitas 4.1.1
Tujuan : aktifitas ini akan membantu mahasiswa untuk memahami pengkajian data dalam
memberikan asuhan keperawatan klien diabetes.
Berdasarkan kasus diatas jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini.
1. Pada tahap pengkajian data, data apa saja yang bisa didapatkan dari
kasus di atas?
Jawab :
- Ny K 51 thn
- Memiliki luka kaki kanan dan kiri tidak sembuh-sembuh
- Riwayat luka 1 minggu sebelum masuk RS kaki melepuh
- Keluar cairan dan berbau
- Luka dirawat sendiri menggunakan rivanol
- Luka bertambah luas, keluar nanah dan berbau
- Kebiasaan menghilangkan kepalan menuggunakan jepitan kuku
- Kondisi luka slouhy, bau, nyeri (+), skala nyeri 4

2. Data primer tambahan apa yang masih diperlukan?

Jawab :
-
 3. Data sekunder tambahan apa yang diperlukan?
Jawab :
- keluarga pasien mengatakan pasien jarang ke dokter karena tidak ada yang
menemaninya
- keluarga pasien mengatakan pasien jarang makan
-

Aktifitas 4.1.2
Tujuan : kegiatan ini akan membantu anda untuk memahami perumusan masalah
keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien diabetes.

1. Masalah keperawatan apa saja yang muncul pada kasus di atas ?

Jawab :
 DS: - pasien mengatakan memiliki luka kaki kiri dan kanan
Riwayat 1 minggu sebeluk masuk RS kaki melepuh,skala nyeri 4
DO: - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Masalah : Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan
adanya genggren pada ekstremitas

 DS: - pasien mengatakan memiliki luka kaki kiri dan kanan

Riwayat 1 minggu sebeluk masuk RS kaki melepuh,skala nyeri 4
DO: - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Luka bertambah luas , keluar nanah dan berbau
Masalah : Gangguanperfusi jaringan b/d
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah ganggren
akibat adanya obstruksi pembuluh darah

 DS : pasien mengatakan sulit bergerak karena luka kaki

DO : - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Luka bertambah luas , keluar nanah dan berbau
Masalah : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangren

 DS : klien Kebiasaan menghilangkan kapalan menggunakan

jepitan kuku
DO : - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Masalah : Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
perawatan dan pengobatan b.d kurangnya informasi.

 DS: - pasien mengatakan memiliki luka kaki kiri dan kanan

Riwayat 1 minggu sebeluk masuk RS kaki melepuh,skala nyeri 4
DO: - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Luka bertambah luas , keluar nanah dan berbau
  Masalah : Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d Iskemik Jaringan

 DS : pasien mengatakan memiliki luka kaki kiri dan kanan

Riwayat 1 minggu sebeluk masuk RS kaki melepuh,skala nyeri 4
DO : - Kondisi luka slouhy ++,bau +, dasar luka otot, nyeri(+)
Luka bertambah luas , keluar nanah dan berbau
Masalah : Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
perawatan dan pengobatan b.d kurangnya informasi.

2. Masalah kolaboratif yang muncul pada kasus Ny. K antara lain :

Jawab :
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus

 pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

- Kerja sama dengan tim tenaga fisioterapi.

3. Buatlah urutan masalah keperawatan berdasarkan prioritas

Jawab :
1. Gangguan integritas jaringan
2. Nyeri kronis
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Resiko tinggi Infeksi
5. Gangguan perfusi jaringan
6. Kurangnya pengetahuan
Aktifitas 4.1.3
Tujuan : kegiatan ini membantu mahasiswa untuk memahami menyusun rencana
keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul.

1. Buatlah rencana perawatan mandiri untuk mengatasi masalah keperawatan yang

muncul pada kasus di atas.
Jawab :
Dx 1
Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
NOC : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil :
Berkurangnya oedema sekitar luka.
pus dan jaringan berkurang
Adanya jaringan granulasi.
Intervensi :
NIC : Perawatan luka

a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
b. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
aseptik yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul,
sisa balutan
  jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus , pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus
untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan
penyakit.

Dx 2
Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya / menurunnya aliran darah
kedaerah
ganggren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Kriteria hasil : pembuluh darah dan jaringan membaik
Intervensi :
1. Anjurkan klien untuk melakukan mobilisasi
2. Ajarkan klien tentang faktor-faktor yang dapat menaikan aliran
darah: tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung,hindari
penyilangan kaki,hindarin balutan ketat,hindari bantal
dibelakang lutut
3. Ajarkan klien tentang modifikasi faktor-faktor risiko
berupa: hindari diet tinggi kolestrol,teknik
relaksasi,menghentikan kebiasaan merokok Kerjasama dengan
tim kesehatan lainnya.
 Dx 3
  Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan
  NOC : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
- Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
- Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri .
- Pergerakan penderita bertambah luas.
- Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5
0C, N: 60-80 x/menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Intervensi :
  NIC : Penatalaksanaaan Nyeri
- Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
- Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan.
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat
rasa nyeri.
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan
  pasien.
- Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada
otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
- Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
 Dx 4
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.
NOC : Pasien dapat merawat diri dan aktivitas kehidupan seharihari.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan paien bertambah luas
- Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk,
berdiri,
  berjalan ).
- Rasa nyeri berkurang.
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan.
  Intervensi :
  NIC : Terapi aktivitas mobilisasi sendi
- Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional :
Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
- Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
- Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstremitas bawah
sesuai kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
- Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik )
dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

Dx 5
Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah,
angiopati.
 NOC : Peningkatan status imun. Kriteria Hasil :
Tanda-tanda infeksi tidak ada.
Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal
Intervensi :
 NIC : perlindungan terhadap infeksi
a. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan selanjutnya.
b. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
c. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
d. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
 meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran
infeksi.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan
.
Dx 6
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit perawatan dan pengobatan
b.d kurangnya informasi.
Kriteria hasil : klien dapat mengerti dan paham tentang ulkus diabetic
Intervensi :
- Kaji Tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit DM dan
ganggren
- Jelaskan tentang penyakit yang di derita pasien
- Jelaskan proses penyakit perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah di mengerti
- Memotivasi pasien dalam perawatan sehari –hari
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaat bagi pasien dan libatkan
pasien di dalamnya.
- Gunakan gambar gambar atau media dalam memberikan penjelasan (jika
memungkinkan)

2. Buat rencana perawatan kolaboratif untuk mengatasi masalah kasus di atas!

Jawab :