Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUS
JL.T.P.Husin Damarjaya Sungai Tenang RT.19 RW.02
Kel.Pulokerto Kec. Gandus Kota Palembang
E-mail : pkm.gandus@yahoo.com

PERNYATAAN PERSETUJUAN MEMATUHI


PROSEDUR PENANGANAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk mematuhi prosedur penanganan Covid-
19 yang berlaku di RSUD Bari.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 01 Desember 2020


Yang Membuat Penyataan

( )

Anda mungkin juga menyukai