Lampiran V Surat Komite PMKP

No : 01/KPMKP/RSIFC/XII/2020
Perihal : Usulan Indikator Mutu Prioritas Pelayanan Klinis Tahun 2021

Source : SISMADAK Versi 5.0.3

INDIKATOR MUTU 12 KEMENKES

NO KATEGORI
JUDUL KRITERIA KRITERIA SUMBE TIPE AREA
DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENUMERATOR FREKUENSI TARGET
INDIKATOR INKLUSI INKLUSI R DATA INDIKATOR MONITORING
1 MUTU WAJIB Kepatuhan Identifikasi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, Semua pasien Semua pasien sensus pada Jumlah proses yang Jumlah proses pelayanan Proses Bulanan
Pasien label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. saat telah dilakukan yang di observasi
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : pengambilan identifikasi secara
data/ benar
1.pemberian obat observasi
2.pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3.pemberian darah dan produk darah
4.pengambilan specimen
5.sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat

2.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
5.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi
(operasi, debridement dll)

2 MUTU WAJIB Emergency Respon Time Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat Semua pasien gawat; pasien situasi bencana Sensus Jumlah pasien gawat, Jumlah seluruh pasien Proses Bulanan
(Waktu Tanggap Pelayanan pelayanan dokter. Triage adalah darurat dan pasien gawat (disaster )/musibah harian darurat, dan gawat- pasien gawat, darurat, dan
Gawatdarurat ≤ 5 menit). usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas darurat; massal darurat yang gawat-darurat yang
penanganan dan sumber daya yang ada. mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan kegawatdaruratan di
kegawatdaruratannya rumah sakit tersebut
dalam waktu ? 5
menit.

3 MUTU WAJIB Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Semua pasien yang berobat Pasien medical check Formulir Jumlah kumulatif Jumlah seluruh pasien Proses Bulanan
Catatan: di poliklinik up/ pasien tidak datang pengambilan waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. saat dipanggil data rawat rawat jalan yang
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis jalan disurvey

4 MUTU WAJIB Penundaan Operasi Elektif Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif RS Umum dan RS Mata: Penundaan atas indikasi Data pasien Jumlah pasien yang Jumlah pasien operasi Process and Bulanan
adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru semua pasien operasi elektif medis yang waktu jadwal elektif Outcome
yang dijadwalkkan dijadwalkan operasinya berubah
RS Ketergantungan Obat operasi dan
dan RS Jiwa: semua pasien data
yang dilakukan tindakan pelaksanaan
(ECT + Psikoterapi dan operasi.
Tindakan Detoksifikasi + Data kamar
Psikoterapi) operasi,
RS Paru: semua pasien yang kamar
dilakukan tindakan tindaka
bronkoskopi elektif

5 MUTU WAJIB Kepatuhan Jam Visite Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi Semua pasien rawat Inap Jumlah visite dokter Laporan Jumlah visite dokter Process and Bulanan
Dokter Spesialis tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. Catatan : spesialis sebelum jam Visite spesialis pada hari Outcome
1.pasien baru masuk 14:00 pada hari berjalan Rawat Inap berjalan
2.batasan pukul 14.00 dalam rekam
3.hari libur medik
4. RS. Swasta

6 MUTU WAJIB Waktu Lapor Hasil Tes Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah Semua pemeriksaan dan Catatan data Jumlah pemeriksaan Jumlah seluruh Outcome Bulanan
Kritis laboratorium keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim hasil pemeriksaan Instalasi laboratorium kritis pemeriksaan
(lisan atau tulisan). laboratorium yang Laboratoriu yang dilaporkan < 30 laboratorium kritis
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan bukan Kritis dan tidak m ; Rekam menit
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. termasuk RED Category Medik
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi Condition ; hasil
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera pemeriksaan
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan laboratorium patologi
kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi klinik kritis yang sudah
penderita dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan
sudah ditindaklanjuti.
 JUDUL KRITERIA KRITERIA SUMBE TIPE AREA
NO KATEGORI DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENUMERATOR FREKUENSI TARGET
INDIKATOR INKLUSI INKLUSI R DATA INDIKATOR MONITORING
7 MUTU WAJIB Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat- Semua resep yang dilayani di Bila dalam resep Jumlah R/ yang patuh Jumlah seluruh R/
Formularium Nasional obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep RS terdapat obat diluar dengan formularium
Bagi RS Provider BPJS mengikuti formularium nasional FORNAS tetapi nasional
dibutuhkan oleh pasien
dan telah mendapatkan Lembar
rekomendasi dari resep di Process and
Komite Medik dan Bulanan
Instalasi Outcome
mendapatkan Farmasi
persetujuan dari
Direktur.
Bila dalam resep
terdapat obat diluar
8 MUTU WAJIB Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Semua resep yang dilayani di FORNAS karena stok Lembar Jumlah R/ yang patuh Jumlah seluruh R/ Process and Bulanan
Formularium RS Non Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep RS resep di dengan formularium Outcome
Provider BPJS mengikuti formularium RS. Instalasi RS
Farmasi

9 MUTU WAJIB Kepatuhan Cuci Tangan Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan Semua peluang kebersihan Catatan data Total kebersihan Peluang kebersihan Process and Bulanan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan tangan dan tangan yang dilakukan tangan Outcome
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009 ) pengamatan
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu kebersihan
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tangan di
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. semua unit
Lima indikasi kebersihan tangan: pelayanan
pasien
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)

10 MUTU WAJIB Kepatuhan Upaya Upaya pencegahan jatuh meliputi : Semua kasus berisiko jatuh Pasien yang tidak dapat Rekam Jumlah kasus yang Jumlah kasus semua Process and Bulanan
Pencegahan Risiko Cedera 1. Screening di rawat jalan/ IGD dilakukan asesmen Medis mendapatkan ketiga pasien yang berisiko jatuh Outcome
Akibat Pasien Jatuh pada 2. Asesmen awal risiko jatuh ulang maupun edukasi pasien rawat upaya pencegahan
pasien Rawat Inap Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. seperti pasien inap pasien jatuh
1. Assesment Ulang risiko jatuh meninggal, pasien
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah……. gangguan jiwa yang
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh. sudah melewati fase
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah……….. akut, dan pasien
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh menolak edukasi.
rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening

11 MUTU WAJIB Kepatuhan Terhadap Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan Semua pasien yg menderita Pasien yang pulang atas Format Jumlah kasus yang Process and Bulanan
Clinical Pathway asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. penyakit yg ditetapkan dalam permintaan sendiri clinical penanganannya patuh Outcome
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut CP selama perawatan. pathways dengan kriteria 5 clinical
berdasarkan: Pasien yang meninggal yang telah pathways
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume) terisi
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP
 JUDUL KRITERIA KRITERIA SUMBE TIPE AREA
NO KATEGORI DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENUMERATOR FREKUENSI TARGET
INDIKATOR INKLUSI INKLUSI R DATA INDIKATOR MONITORING
MUTU WAJIB Kepuasan Pasien dan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan Semua pasien, keluarga, Hasil Hasil Penilaian IKM. Skala Maksimal Penilaian Outcome Bulanan
Keluarga dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei pengunjung Kuesioner Jumlah kumulatif IKM. Jumlah total pasien
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan dan hasil penilaian yang disurvei (n minimal
Masyarakat (IKM). Pemantauan dan pengukuran Rekapitulasi kepuasan dari pasien 50)
Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien Hasil yang disurvei (dalam
dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Kepuasan Pasien keluarga diukur Kuesioner prosen)
dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : Hasil Survei
metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.

MUTU WAJIB Kecepatan respon Terhadap Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media Komplain baik tertulis, lisan Jumlah Outcome Bulanan
Komplain yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi atau melalui media massa seluruh
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan KKM, KKK
kategorisasi/grading/dampak risiko. dan KKH
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari