LAPORAN KASUS

“Bell’s palsy”

Pembimbing :

dr. Agus Kusnandang.,Sp. S.,M,Kes

Disusun oleh:

Ajiansyah Rizky

119810062

Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGY

RSUD Waled Kabupaten Cirebon

2020
 LAPORAN KASUS

2.1. Identitas
Nama : Ny. F
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gebang, Kab.Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah

2.2. Anamesis
Keluhan Utama :
Mulut mencong ke kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled dengan keluhan mulut
mencong kekiri sejak 4 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba setelah
pasien mandi, pipi kanan terasa kencang , wajah sebelah kanan terasa tebal
dan kaku, mata kanan sulit untuk menutup terasa perih dan kadang-kadang
berair. Bila minum air sering keluar dari sisi mulut sebelah kanan dan susah
saat makan. Keluhan disertai pusing dan tengkuk terasa berat. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes melitus disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit herpes disangkal
- Riwayat trauma disangkal
 Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti
pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien sering tidur dengan menggunakan kipas angin
Riwayat merokok (-)

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
2. Kesadaran : Composmentis
GCS (E4M6V5)
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
4. Status Generalis
Kepala
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS
II, batas kanan : linea parasternalis dextra ICS V, batas kiri
: linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, rata
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
5. Status Neurologis
Kesadaran : composmentis
GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
a. Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Lasegue Sign (-)
- Kernig Sign (-)
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra

Nervus I Daya penghidu Tidak Tidak

(N. Olfaktorius) dilakukan dilakukan

Nervus. II Daya penglihatan normal normal

(N. Optikus)
Lapang pandang normal normal

Funduskopi Tidak dilakukan

Nervus. III Ptosis (-) (-)

(N.Okulomotorius)
Gerakan bola mata normal Normal

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya (+) (+)

Nervus IV
Gerakan mata ke (-) (-)
(N. troclearis)
lateral
Nervus. V Mengigit Tidak bisa Tidak bisa
(N. Trigeminus) menggigit menggit

Membuka mulut Tidak bisa Tidak bisa

menutup menutup
mulut mulut

Sensibilitas muka Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukan

Trismus (-) (-)

Nervus VI Gerakan mata ke (+) (+)

(N. Abducens) lateral
Nervus VII Mengerutkan dahi (-) (+)
(N. Facialis)
Mengangkat alis (-) (+)

Menutup mata Tidak bisa (+)

menutup
rapat
Lipatan Datar Normal
Nasolanialis
Bersiul Asimetris Asimetris

Memperlihatkan Asimetris Asimetris

gigi
Daya kecap 2/3 Normal Normal
lidah
Hiperakusis (-) (-)
Nervus VIII Mendengar suara Sulit dinilai Sulit dinilai
(N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan

N. IX Arcus Faring Sulit dinilai

(N. Glosopharingeus)
Uvula Letak di tengah

Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan

lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus)
Tersedak (-)

Menelan Sulit dinilai

Nervus XI Memalingkan Sulit dinilai Sulit dinilai

(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

N. XII Sikap lidah Sulit dinilai

(N. Hypoglosus)
Tremor lidah Tidak ada

c. Pemeriksaan motorik
5 5

5 5
 Atrofi otot -/-
Tonus otot N/N

d. Pemeriksaan sensorik
Nyeri
Ekstremitas Atas : Normogesia
Ekstremitas Bawah : Normogesia
Raba
Ekstremitas Atas : Normostesia
Ekstremitas Bawah : Normostesia
Suhu
Ekstremitas Atas : Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan
e. Refleks Fisiologis
Refleks Bisep : +/+
Refleks Trisep : +/+
Refleks Patella : +/+
Refleks Achilles : +/+
f. Refleks Patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Gonda : -/-
- Hoffman Trommner : -/-
2.4. Resume
Pasien perempuan usia 36 tahun datang dengan mulut mencong kekiri sejak
4 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba setelah pasien mandi, pipi kanan
terasa kencang , wajah sebelah kanan terasa tebal dan kaku, mata kanan sulit
untuk menutup terasa perih dan kadang-kadang berair. Bila minum air
sering keluar dari sisi mulut sebelah kanan dan susah saat makan. Keluhan
 disertai pusing dan tengkuk terasa berat. Pasien sering tidur dengan
menggunakan kipas angin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum tampak sakit ringan, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital
dalam batas normal, status generalis dalam batas normal, status neurologis
didapatkan pada nervus fasialis yaitu tidak bisa mengerutkan dahi sebelah
kanan, tidak bisa mengakat alis sebelah kanan, tidak bisa menutup mata
rapat sebelah kanan, lipatan nasolabialis asimetris lebih datar sebelah kanan,
saat bersiul asimetris, saat memperlihatkan gigi asimetris.
2.5 Diagnosis Banding
- Bell’s palsy dextra
- Stroke
2.6 Usulan pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
b. CT Scan kepala
2.7 Diagnosis Kerja
Bell’s palsy dextra
2.8 Penatalaksanaan
- Prednisolon 2x5 mg
- Mecobalamin 3x1 tab
- Tetes mata visiline
- Fisioterapi
2.9 Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam