PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETETAPAN ISI REKAM MEDIS

TINDAK LANJUT PASIEN

No.
Dokumen SOP/290/PKM.CIGUGUR/2016

No. Revisi
SOP Oyat Hidayat
Tanggal 01 Juli 2016
UPTD PUSKESMAS Terbit NIP 19700222 199503
CIGUGUR 1 003
Halaman 1 dari 2

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin
kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap
dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK KepalaPuskesmasCigugur No.821/097/KAPUS/2016 Tahun 2016
tentangisirekammedis.
4. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit).
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Pengobatan dan atau tindakan.
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
h. Keterangan ( diisi nama pemeriksa dan tanda tangan ).
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit).
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan atau tindakan.
i. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya.
b. Dinilai perminggu.
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis.
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian.
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.
6. Diagram Berkas rekam medis yang dinilai
Alir hanya 10% dari kunjungan per hari

Penilaian kelengkapan isi rekam

medis dilakukan seminggu sekali

Penilaian dilakukan dengan

memakai lembar cheklis

Hasil penilaian kemudian di rekap

Setelah merekap hasil selesai

kemudian dilakukan proses tindak
lanjut

7. Hal-hal Penilaian kelengkapan isi rekam medis dilakukan secara teliti

yang
perludiper
hatikan
8. Unit terkait Ruang pendaftaran dan rekam medis

9. Dokument Rekam medis

erkait

10. Rekamanh
istorisperu No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
bahan